O que os clientes da Unimed de todo o Brasil devem saber

São Paulo - No dia 02 de setembro deste ano, a ANS determinou que a Unimed Paulistana deveria repassar sua carteira de clientes a outra operadora, depois de entender que a empresa estava falida. Passados alguns meses, a situação da empresa ainda pode gerar dúvidas não só entre clientes da Paulistana, mas também entre aqueles que são beneficiários de outras operadoras do Sistema Unimed.

No mês seguinte à sua falência, a Unimed Paulistana foi a operadora de plano de saúde mais reclamada do país, segundo o Índice Geral de Reclamações de outubro da Agência Nacional de Saúde Suplementar ( ANS ).

O ranking de reclamações da ANS mostra que as queixas não se concentram apenas na Unimed Paulistana. Outros três planos do sistema Unimed ficaram em segundo, terceiro e quarto lugar entre os mais reclamados do país: a Unimed-Rio, a Unimed Norte e Nordeste e a Unimed Fesp (Federação de São Paulo). Duas outras unidades da Unimed, ainda, fazem parte da lista das 20 operadoras mais reclamadas.

Veja na tabela a seguir a lista das 20 operadoras de planos de saúde de grande porte com maior índice de reclamação em outubro.

Fonte: ANS

O Índice Geral de Reclamações apura o número de reclamações registrado para cada 10 mil clientes nos últimos três meses. Isso significa que para cada grupo de 10 mil beneficiários houve, em média, 'x' reclamações nos últimos três meses para determinada operadora e quanto menor o valor do índice, maior é a satisfação dos beneficiários com a operadora.

Unimeds sob supervisão da ANS

De acordo a ANS, das 313 Unimeds do país, 14 estão em regime de Direção Fiscal atualmente - menos de 4,5% das operadoras do sistema - e três estão em regime de Direção Técnica. A ANS esclarece que os regimes especiais têm o objetivo de acompanhar as operadoras na solução desses problemas sem que a empresa perca seu poder de gestão.

Enquanto a Direção Fiscal consiste no acompanhamento presencial feito por um agente nomeado pela ANS (diretor fiscal) e acontece quando são identificadas anormalidades administrativas e/ou econômico-financeiras graves, a Direção Técnica consiste no acompanhamento presencial feito por diretor técnico nomeado pela ANS e é ocasionada pela identificação de anormalidades administrativas e assistenciais graves.

Veja a seguir a lista de Unimeds que se encontram sob os regimes de Direção Fiscal e Técnica.

As medidas que foram tomadas em relação à Unimed Paulistana até agora

No dia 30 de setembro, um termo de Ajustamento de Conduta (TAC) foi assinado entre o Sistema Unimed, o Procon-SP, os Ministérios Públicos Estadual e Federal e a ANS. Ele obriga as operadoras Central Nacional Unimed, Unimed Seguros e Unimed Federação do Estado de São Paulo (Unimed Fesp) a oferecerem planos de saúde aos beneficiários de planos individuais, familiares e coletivos empresariais (com menos de 30 pessoas) da Unimed Paulistana.

Além disso, o TAC obriga essas unidades da Unimed a conceder aos clientes da Paulistana descontos de 25% em relação ao preço que seria praticado em planos vendidos a novos clientes. Reportagem publicada por EXAME.com mostrou, no entanto, que esse desconto não foi suficiente para evitar acréscimos de custos na transferência.

No dia 17 de novembro, a ANS editou a resolução Operacional 1.909 - que tratava dos termos do TAC - definindo que a portabilidade poderia ocorrer não só para os três planos da Unimed incluídos no TAC, mas para planos de outras operadoras. Nessa decisão, a ANS também prorrogou por 60 dias o prazo para clientes fazerem a portabilidade extraordinária, que agora pode ser feita até o dia 16 de janeiro.

A portabilidade extraordinária permite que os clientes passem a outro plano sem o cumprimento de carências, independentemente do tipo de contratação e da data de assinatura dos contratos. Se uma cliente estiver grávida, por exemplo, quando seu plano for transferido, ela não precisará aguardar os prazos normalmente exigidos para ter acesso às assistências para gravidez .

Para advogado, faltou transparência

"Faltou transparência da ANS e da Unimed no primeiro momento, quando foi selado o TAC. Clientes ficaram com a impressão de que a única opção seria aderir aos planos da Unimed definidos pelo TAC, ninguém sabia que a portabilidade seria aberta a outras operadoras", afirma Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde.

Ele diz que assim que foi assinado o TAC, diversos clientes fizeram a portabilidade a planos da Unimed por medo de ficar sem plano de saúde. "A portabilidade era restrita aos planos da Unimed Seguros, Fesp e Central Nacional Unimed, que eram planos com redes muito inferiores ao de origem e muito mais caros, mesmo com o desconto de 25% definido pelo TAC."

De acordo com o advogado, muitos desses clientes que passaram a novos planos da Unimed estão agora recorrendo à Justiça para tentar restabelecer a categoria de plano que possuíam antes. Como a questão é muito recente, o judiciário ainda não firmou um posicionamento sobre o assunto, mas muitos juízes têm sido favoráveis aos clientes, segundo Robba.

O que fazer se você é cliente da Unimed Paulistana e ainda não fez a portabilidade

Clientes que ainda não fizeram a portabilidade têm agora a opção de solicitar a transferência não apenas aos planos da Unimed, mas a qualquer operadora até o dia 16 de janeiro.

Dentro desse prazo, a realização da portabilidade pode ser feita com menos restrições. Conforme explica Robba, a portabilidade convencional exige, por exemplo, que o cliente tenha permanecido por dois anos no plano de origem para realizar a transferência a outro plano sem carências. A portabilidade extraordinária, aberta aos clientes da Unimed Paulistana, afasta esse e outros requisitos.

Para tomar a decisão sobre qual o plano para o qual migrar, o advogado orienta que o cliente avalie o custo-benefício dos planos da Unimed, oferecidos pelo TAC, e de outros planos. "Como os procedimentos cobertos pelos planos de saúde são definidos por lei, as coberturas não variam muito, portanto o critério de desempate deve ser a rede credenciada, os hospitais e os reembolsos oferecidos por cada empresa", diz Robba.

E o que devem fazer os clientes de outras unidades do Sistema Unimed?

Como a Unimed é um dos maiores sistemas de planos de saúde do Brasil hoje, para Rafael Robba é natural que algumas das unidades da empresa estejam entre as mais reclamadas, mas de todo modo o cliente deve ficar atento.

"A Unimed concentra a maioria dos beneficiários do país, mas o judiciário vê o Sistema Unimed como um mesmo grupo econômico. Por isso, quando uma empresa do sistema sofre uma medida mais radical, como a Paulistana, outras Unimeds podem acabar assumindo responsabilidades e tendo sua saúde financeira comprometida", afirma Robba.

Por meio de nota, a ANS afirmou: "[...] é incorreto afirmar que há crise generalizada no setor. Também não é adequado generalizar e fazer comparativos entre a situação das empresas, pois cada operadora tem uma condição distinta e é preciso avaliar caso a caso", diz a nota da ANS.

Matéria recentemente publicada pela revista EXAME, contudo, mostra que outras empresas do Sistema Unimed, além da Paulistana, têm enfrentado, sim, algumas dificuldades. A Unimed-Rio, por exemplo, teve prejuízo de 200 milhões de reais em 2014 e chegou a atrasar pagamentos a fornecedores. Em março, a ANS instaurou o regime de Direção Fiscal na unidade.

Segundo a reportagem, por trás da falência da Unimed Paulistana e dos problemas em unidades como a Unimed-Rio, estão supostas brigas entre os grupos que disputam o poder da empresa, acusações de malversação de recursos e aumento dos custos com saúde, que têm crescido 15% ao ano.

Para o advogado especialista em direito de saúde , clientes do sistema Unimed devem ficar atentos às notícias sobre a empresa e devem buscar informações sobre a sua operadora especificamente no site da ANS.

Além do ranking de reclamações, que é um indicativo sobre a qualidade do plano de saúde, no site da ANS o cliente pode consultar o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), por meio do qual a ANS avalia a qualidade das operadoras de saúde, e também pode verificar as últimas notícias divulgadas pela entidade que traz informações sobre a decretação de regimes especiais de supervisão.

Resposta da Unimed

Por meio de nota, a Unimed do Brasil informou que a Unimed Paulistana recebeu determinação da ANS para transferir seus 740 mil beneficiários para outros planos, e está sob processo de portabilidade extraordinária, conforme informações disponíveis no site.

"As demais operadoras listadas no ranking da ANS apresentaram dificuldades pontuais e já estão trabalhando para melhorar a qualidade dos serviços prestados aos seus beneficiários", diz a nota.

A Unimed do Brasil destacou ainda que, em 2015, 54% das 283 operadoras do Sistema Unimed avaliadas pela ANS atingiram a faixa mais alta da avaliação do IDSS.

Vale ressaltar, no entanto, que o IDSS de 2015 refere-se a avaliações realizadas em 2014.

Resposta da ANS

Questionada sobre a decisão de abertura de portabilidade a outras operadoras apenas depois de algumas semanas da publicação do TAC, a ANS respondeu, por meio de nota, que determinou a prorrogação e ampliação da portabilidade pela necessidade de esgotar todas as possibilidades de migração dos consumidores da Unimed Paulistana a outros planos de saúde.

"[...] para acelerar o processo de retirada ordenada da Unimed Paulistana do mercado e proteger os beneficiários, a ANS decidiu priorizar a continuidade da garantia de troca de operadora sem cumprimento de novas carências e ampliar as opções de escolha para o consumidor", diz a nota.

A entidade defende que o TAC assegurou diversos direitos aos consumidores, como a imediata cobertura de urgência e emergência para todos os consumidores, a prioridade na portabilidade dos clientes em internação e tratamento continuado e os descontos de 25% sobre o valor de mercado.

A ANS acrescenta que monitora permanentemente as operadoras e que o sistema de saúde sumplementar não passa por uma crise. Ao considerar todas operadoras de saúde com registro ativo no país, a entidade diz que atualmente 97% das empresas encontram-se fora dos regimes especiais se Direção Técnica e Fiscal, o que significa que mais de 95% dos beneficiários de planos de saúde do país estão em empresas seguras e com baixo risco de descontinuidade.

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*Texto atualizado às 16h20, do dia 08/12/2015.