Equipe do SUS pode diagnosticar doenças mentais precocemente

São Paulo – Um grupo de pesquisadores do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do Desenvolvimento para Infância e Adolescência (INPD) desenvolveu, testou e comprovou a eficácia e a viabilidade de um treinamento para capacitar médicos e enfermeiros de Unidades Básicas de Saúde (UBS) a identificar transtornos mentais em crianças e adolescentes.

O objetivo é oferecer ao sistema de saúde brasileiro um modelo de treinamento factível para melhorar o prognóstico dos problemas de saúde mental.

“Transtornos mentais são muito prevalentes na população geral, começam na infância, são fruto de alterações do desenvolvimento cerebral, podem se tornar crônicos e levar à incapacitação na vida adulta.

Uma das formas de mudar este cenário é capacitar profissionais do programa Saúde da Família para identificar precocemente aqueles que precisam de ajuda, prestar serviço e tratar os casos mais simples e encaminhar adequadamente os casos mais complexos”, disse Eurípedes Constantino Miguel Filho, professor titular e chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e coordenador do estudo “Promoção da Saúde Mental na Estratégia da Saúde da Família: intervenção precoce visando à prevenção dos transtornos mentais e seu impacto socioeconômico”.

Desenvolvido no âmbito do programa FAPESP de Pesquisa em Políticas Públicas para o Sistema Único de Saúde (PPSUS), o trabalho se baseia na recomendação global da Organização Mundial da Saúde (OMS) de intervenção precoce para evitar o agravamento dos transtornos mentais na vida adulta.

A estratégia sugerida pela OMS é a capacitação de profissionais de unidades de atenção primária à saúde – voltados a ações preventivas, curativas e de atenção ao indivíduo e a comunidades –, que, no modelo assistencial brasileiro, equivale às equipes de Saúde da Família das UBS e inclui médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde.

Pesquisas apontam que a maioria dos adultos que tiveram problemas de saúde mental já apresentava sintomas durante a infância ou adolescência. Estatísticas brasileiras também indicam que entre 7% e 12% dos indivíduos com menos de 19 anos – o que corresponde a uma faixa de 4 milhões a 7,5 milhões de crianças e adolescentes – apresentam comportamentos que merecem atenção, podendo ou não configurar um transtorno com necessidade de algum tipo de tratamento.

Somam-se a esses números dois agravantes. O primeiro é a escassez de psiquiatras especializados em infância e adolescência. A Associação Brasileira de Psiquiatria aponta a existência de 300 desses profissionais no país, o equivalente a um psiquiatra para cada 75 unidades básicas de saúde. O segundo é a previsão da OMS de que, em 2020, os transtornos mentais serão a principal causa de incapacitação relacionada à perda de produtividade, causando dificuldades de aprendizado (no caso de crianças e jovens) e dificuldade de socialização e empregabilidade (no caso de adultos), além do sofrimento e prejuízo social para os pacientes e suas famílias.

Os sistemas de saúde devem estar preparados para identificar precocemente transtornos mentais. A pesquisadora Rosane Lowenthal, uma das responsáveis pelo treinamento do INPD, afirmou que é possível que uma criança que passa em consulta mais de uma vez com queixa de dor de barriga – ou dor de cabeça recorrente ou dificuldade de dormir –, e não apresenta nenhuma evidência clínica que justifique os sintomas, pode estar com um quadro de ansiedade ou estresse, por exemplo. Caso passe despercebido, o risco é se agravar e trazer complicações futuras.

Lowenthal disse que há serviços públicos especializados – como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) – que podem ser procurados diretamente pelos pais, sem necessidade de encaminhamento médico. Além disso, o projeto busca preparar as equipes das UBS para identificar e tratar casos mais simples.

Existe resistência, porém, em consultar um psiquiatra infantil e isso tem razões culturais. “Antigamente nem se falava em transtornos mentais na infância. Hoje ainda é comum pessoas não acreditarem que uma criança possa ser depressiva. Aceita-se que ela seja tristinha, quietinha, que não dê trabalho, mas dificilmente suspeita-se que, por trás desse comportamento, de caráter internalizante, possa haver indícios de algum transtorno”, disse Lowenthal.

Uma vez capacitadas, as equipes das UBS podem ajudar a ampliar os diagnósticos e a oferta de tratamento adequado também àqueles que resistem em buscar atendimento especializado por temer o estigma que circunda essas doenças.

Para o psicólogo Daniel Fatori, doutorando que colaborou com a pesquisa, os transtornos mentais na infância e adolescência podem ser diagnosticados precocemente na UBS e tratados adequadamente no próprio local ou, em casos mais graves, encaminhados para serviços especializados.

Ferramentas de treinamento

Em São Paulo, 25 profissionais participaram do treinamento-piloto – 12 médicos e 13 enfermeiros de 13 equipes de saúde da família de cinco UBS da região oeste da capital paulista: Vila Dalva, Jardim D’Abril, Jaguaré, São Jorge e Jardim Boa Vista.

O treinamento foi conduzido em um módulo de teleducação, criado com o apoio da área de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP, seguido de um módulo presencial. Para o ambiente interativo de aprendizagem foram produzidos cinco vídeos com até 10 minutos, contendo entrevistas com especialistas e ilustrações, apresentando informações sobre sintomas dos transtornos mentais mais prevalentes na infância e adolescência – depressão, ansiedade, déficit de atenção e hiperatividade, transtorno de conduta e transtornos globais do desenvolvimento (TGD).

Outros dois vídeos traziam entrevistas sobre a estrutura do sistema de saúde mental na infância e adolescência no Brasil.

Os participantes também aprenderam a usar o Questionário de Capacidades e Dificuldades para rastreamento de saúde mental na infância e adolescência, que auxilia médicos e não médicos a decidir se uma criança ou jovem deve ser encaminhado para um serviço especializado ou se deve ser acompanhado no próprio serviço de atenção primária. Durante a capacitação, os participantes contaram com o suporte de um tutorial, com recursos visuais e auditivos, explicando o objetivo do questionário e o passo a passo de seu preenchimento.

As aulas do módulo presencial se baseiam na adaptação para a realidade brasileira do treinamento “Mental health communication skills for child and adolescente primary care”, desenvolvido por Lawrence Wissow, professor da Johns Hopkins School of Public Health, nos Estados Unidos, já utilizado em países da África e do Oriente Médio.

A adaptação desse treinamento é resultado da tese de doutorado de Lowenthal, em um projeto da Universidade Mackenzie em parceria com a Johns Hopkins, orientado por Cristiane Silvestre de Paula.

Nessa etapa, foram realizadas duas sessões de treinamento, uma para cada grupo de profissionais, em dias diferentes. A cada turma foi ministrada uma aula expositiva com 8 horas de duração, na própria UBS, com recursos audiovisuais com exemplos de situações que acontecem diariamente nos consultórios das unidades.

Avaliação do aprendizado

Um dos objetivos da pesquisa era saber se o treinamento funcionaria igualmente para médicos e para enfermeiros. Para tanto, foram aplicados questionários antes e depois das etapas de treinamento como o objetivo de avaliar o grau de conhecimento de cada participante sobre transtornos mentais e sobre a organização do sistema de saúde mental no Brasil.

Para conferir os principais aspectos aprendidos, na plataforma interativa foi solicitado também um texto de 500 palavras a cada um. Outro instrumento procurou avaliar possíveis mudanças de conhecimento, atitudes e práticas.

“De forma geral, houve aquisição de conhecimento com aumento estatisticamente significante (21,65 pontos) após o treinamento tanto entre médicos quanto entre enfermeiros. Observou-se que, mesmo tendo níveis diferentes de conhecimento, o aumento do aprendizado sobre transtornos mentais foi proporcionalmente similar para médicos e enfermeiros”, disse Lowenthal.

O fato de duplas de médicos e enfermeiros de uma mesma equipe estarem capacitadas com os mesmos conceitos teóricos aumenta a cumplicidade entre eles e a chance de trocas e discussões de casos no dia a dia do atendimento clínico, observaram os autores.

Impacto do treinamento na qualidade do atendimento

A satisfação do público com o atendimento recebido, após a capacitação, também foi avaliada. Constatou-se que as mães das crianças com idade entre 5 e 9 anos, atendidas por médicos e enfermeiros treinados, perceberam mudanças de tratamento no que se refere à cordialidade e melhoria do exame clínico. Esta avaliação foi resultado de uma pesquisa realizada com o apoio de 60 agentes comunitários de saúde em 960 domicílios.

Segundo Fatori, as mães relataram que se sentiram mais acolhidas e tiveram a sensação de que até o tempo de espera foi menor.

Na análise da pesquisadora e psiquiatra da infância e adolescência Ana Soledade Graef-Martins, que participou de diversas etapas do estudo, quando se cria um estado positivo de emoção as pessoas tendem a ver tudo melhor. “Observamos que esse treinamento pode beneficiar também o atendimento a outras famílias”, disse Graef-Martins.

A experiência-piloto serviu de base para a ampliação da capacitação a mais 128 profissionais de quatro cidades – Goiânia (GO), Fortaleza (CE), Recife (PE) e Caeté (MG).

A replicação pelo país resultou do pós-doutorado de Lowenthal, pela Unifesp. As avaliações de impacto do treinamento nessas regiões foram semelhantes às de São Paulo. “Esse modelo de capacitação se mostrou factível, com custos pequenos e cuja ampliação para outros profissionais não implicaria custos adicionais de elaboração de material didático”, disse Miguel Filho.

Profissionais de saúde podem ler mais informações no site http://www.inpd.org.br.

São Paulo – Um grupo de pesquisadores do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do Desenvolvimento para Infância e Adolescência (INPD) desenvolveu, testou e comprovou a eficácia e a viabilidade de um treinamento para capacitar médicos e enfermeiros de Unidades Básicas de Saúde (UBS) a identificar transtornos mentais em crianças e adolescentes.

O objetivo é oferecer ao sistema de saúde brasileiro um modelo de treinamento factível para melhorar o prognóstico dos problemas de saúde mental.

“Transtornos mentais são muito prevalentes na população geral, começam na infância, são fruto de alterações do desenvolvimento cerebral, podem se tornar crônicos e levar à incapacitação na vida adulta.

Uma das formas de mudar este cenário é capacitar profissionais do programa Saúde da Família para identificar precocemente aqueles que precisam de ajuda, prestar serviço e tratar os casos mais simples e encaminhar adequadamente os casos mais complexos”, disse Eurípedes Constantino Miguel Filho, professor titular e chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e coordenador do estudo “Promoção da Saúde Mental na Estratégia da Saúde da Família: intervenção precoce visando à prevenção dos transtornos mentais e seu impacto socioeconômico”.

Desenvolvido no âmbito do programa FAPESP de Pesquisa em Políticas Públicas para o Sistema Único de Saúde (PPSUS), o trabalho se baseia na recomendação global da Organização Mundial da Saúde (OMS) de intervenção precoce para evitar o agravamento dos transtornos mentais na vida adulta.

A estratégia sugerida pela OMS é a capacitação de profissionais de unidades de atenção primária à saúde – voltados a ações preventivas, curativas e de atenção ao indivíduo e a comunidades –, que, no modelo assistencial brasileiro, equivale às equipes de Saúde da Família das UBS e inclui médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde.

Pesquisas apontam que a maioria dos adultos que tiveram problemas de saúde mental já apresentava sintomas durante a infância ou adolescência. Estatísticas brasileiras também indicam que entre 7% e 12% dos indivíduos com menos de 19 anos – o que corresponde a uma faixa de 4 milhões a 7,5 milhões de crianças e adolescentes – apresentam comportamentos que merecem atenção, podendo ou não configurar um transtorno com necessidade de algum tipo de tratamento.

Somam-se a esses números dois agravantes. O primeiro é a escassez de psiquiatras especializados em infância e adolescência. A Associação Brasileira de Psiquiatria aponta a existência de 300 desses profissionais no país, o equivalente a um psiquiatra para cada 75 unidades básicas de saúde. O segundo é a previsão da OMS de que, em 2020, os transtornos mentais serão a principal causa de incapacitação relacionada à perda de produtividade, causando dificuldades de aprendizado (no caso de crianças e jovens) e dificuldade de socialização e empregabilidade (no caso de adultos), além do sofrimento e prejuízo social para os pacientes e suas famílias.

Os sistemas de saúde devem estar preparados para identificar precocemente transtornos mentais. A pesquisadora Rosane Lowenthal, uma das responsáveis pelo treinamento do INPD, afirmou que é possível que uma criança que passa em consulta mais de uma vez com queixa de dor de barriga – ou dor de cabeça recorrente ou dificuldade de dormir –, e não apresenta nenhuma evidência clínica que justifique os sintomas, pode estar com um quadro de ansiedade ou estresse, por exemplo. Caso passe despercebido, o risco é se agravar e trazer complicações futuras.

Lowenthal disse que há serviços públicos especializados – como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) – que podem ser procurados diretamente pelos pais, sem necessidade de encaminhamento médico. Além disso, o projeto busca preparar as equipes das UBS para identificar e tratar casos mais simples.

Existe resistência, porém, em consultar um psiquiatra infantil e isso tem razões culturais. “Antigamente nem se falava em transtornos mentais na infância. Hoje ainda é comum pessoas não acreditarem que uma criança possa ser depressiva. Aceita-se que ela seja tristinha, quietinha, que não dê trabalho, mas dificilmente suspeita-se que, por trás desse comportamento, de caráter internalizante, possa haver indícios de algum transtorno”, disse Lowenthal.

Uma vez capacitadas, as equipes das UBS podem ajudar a ampliar os diagnósticos e a oferta de tratamento adequado também àqueles que resistem em buscar atendimento especializado por temer o estigma que circunda essas doenças.

Para o psicólogo Daniel Fatori, doutorando que colaborou com a pesquisa, os transtornos mentais na infância e adolescência podem ser diagnosticados precocemente na UBS e tratados adequadamente no próprio local ou, em casos mais graves, encaminhados para serviços especializados.

Ferramentas de treinamento

Em São Paulo, 25 profissionais participaram do treinamento-piloto – 12 médicos e 13 enfermeiros de 13 equipes de saúde da família de cinco UBS da região oeste da capital paulista: Vila Dalva, Jardim D’Abril, Jaguaré, São Jorge e Jardim Boa Vista.

O treinamento foi conduzido em um módulo de teleducação, criado com o apoio da área de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP, seguido de um módulo presencial. Para o ambiente interativo de aprendizagem foram produzidos cinco vídeos com até 10 minutos, contendo entrevistas com especialistas e ilustrações, apresentando informações sobre sintomas dos transtornos mentais mais prevalentes na infância e adolescência – depressão, ansiedade, déficit de atenção e hiperatividade, transtorno de conduta e transtornos globais do desenvolvimento (TGD).

Outros dois vídeos traziam entrevistas sobre a estrutura do sistema de saúde mental na infância e adolescência no Brasil.

Os participantes também aprenderam a usar o Questionário de Capacidades e Dificuldades para rastreamento de saúde mental na infância e adolescência, que auxilia médicos e não médicos a decidir se uma criança ou jovem deve ser encaminhado para um serviço especializado ou se deve ser acompanhado no próprio serviço de atenção primária. Durante a capacitação, os participantes contaram com o suporte de um tutorial, com recursos visuais e auditivos, explicando o objetivo do questionário e o passo a passo de seu preenchimento.

As aulas do módulo presencial se baseiam na adaptação para a realidade brasileira do treinamento “Mental health communication skills for child and adolescente primary care”, desenvolvido por Lawrence Wissow, professor da Johns Hopkins School of Public Health, nos Estados Unidos, já utilizado em países da África e do Oriente Médio.

A adaptação desse treinamento é resultado da tese de doutorado de Lowenthal, em um projeto da Universidade Mackenzie em parceria com a Johns Hopkins, orientado por Cristiane Silvestre de Paula.

Nessa etapa, foram realizadas duas sessões de treinamento, uma para cada grupo de profissionais, em dias diferentes. A cada turma foi ministrada uma aula expositiva com 8 horas de duração, na própria UBS, com recursos audiovisuais com exemplos de situações que acontecem diariamente nos consultórios das unidades.

Avaliação do aprendizado

Um dos objetivos da pesquisa era saber se o treinamento funcionaria igualmente para médicos e para enfermeiros. Para tanto, foram aplicados questionários antes e depois das etapas de treinamento como o objetivo de avaliar o grau de conhecimento de cada participante sobre transtornos mentais e sobre a organização do sistema de saúde mental no Brasil.

Para conferir os principais aspectos aprendidos, na plataforma interativa foi solicitado também um texto de 500 palavras a cada um. Outro instrumento procurou avaliar possíveis mudanças de conhecimento, atitudes e práticas.

“De forma geral, houve aquisição de conhecimento com aumento estatisticamente significante (21,65 pontos) após o treinamento tanto entre médicos quanto entre enfermeiros. Observou-se que, mesmo tendo níveis diferentes de conhecimento, o aumento do aprendizado sobre transtornos mentais foi proporcionalmente similar para médicos e enfermeiros”, disse Lowenthal.

O fato de duplas de médicos e enfermeiros de uma mesma equipe estarem capacitadas com os mesmos conceitos teóricos aumenta a cumplicidade entre eles e a chance de trocas e discussões de casos no dia a dia do atendimento clínico, observaram os autores.

Impacto do treinamento na qualidade do atendimento

A satisfação do público com o atendimento recebido, após a capacitação, também foi avaliada. Constatou-se que as mães das crianças com idade entre 5 e 9 anos, atendidas por médicos e enfermeiros treinados, perceberam mudanças de tratamento no que se refere à cordialidade e melhoria do exame clínico. Esta avaliação foi resultado de uma pesquisa realizada com o apoio de 60 agentes comunitários de saúde em 960 domicílios.

Segundo Fatori, as mães relataram que se sentiram mais acolhidas e tiveram a sensação de que até o tempo de espera foi menor.

Na análise da pesquisadora e psiquiatra da infância e adolescência Ana Soledade Graef-Martins, que participou de diversas etapas do estudo, quando se cria um estado positivo de emoção as pessoas tendem a ver tudo melhor. “Observamos que esse treinamento pode beneficiar também o atendimento a outras famílias”, disse Graef-Martins.

A experiência-piloto serviu de base para a ampliação da capacitação a mais 128 profissionais de quatro cidades – Goiânia (GO), Fortaleza (CE), Recife (PE) e Caeté (MG).

A replicação pelo país resultou do pós-doutorado de Lowenthal, pela Unifesp. As avaliações de impacto do treinamento nessas regiões foram semelhantes às de São Paulo. “Esse modelo de capacitação se mostrou factível, com custos pequenos e cuja ampliação para outros profissionais não implicaria custos adicionais de elaboração de material didático”, disse Miguel Filho.

Profissionais de saúde podem ler mais informações no site http://www.inpd.org.br.