Basta uma busca rápida nos sites de notícias para ver que as palavras mais comumente associadas a “sistema suplementar de saúde” nas manchetes são “insustentável” e “esgotamento”. Ou seja, a crise no setor, que vem se acentuando nos últimos anos, é evidente.

Mas um levantamento recente da Alice, plano de saúde para empresas que trabalha com a gestão proativa da saúde de seus membros, mostrou que há caminhos para solucionar o problema.

Em seu Report de Saúde, a operadora, que já nasceu com uma proposta de gestão distinta da vigente, aliando cuidado e tecnologia, comparou os dados médicos de seus beneficiários com indicadores nacionais e internacionais. E a constatação foi de que, em diversos aspectos – dos custos à qualidade do atendimento –, os números da Alice são superiores, tornando seu modelo de atuação uma referência     .

Desperdício afeta sustentabilidade do setor

Antes de saber por que o conceito da operadora se diferencia, no entanto, vale entender qual é o contexto do mercado de saúde suplementar atualmente.

De acordo com dados da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), o país tem 51,1 milhões de beneficiários e a estimativa é de que, até dezembro, atinja 51,5 milhões. De junho de 2023 a junho de 2024, o número de usuários cresceu 1,6% e o resultado operacional nesses 12 meses foi de R$ 2,4 bilhões.

Apesar do aparente bom faturamento, as empresas de plano de saúde alegam problemas financeiros. A principal justificativa é o aumento no número de procedimentos médicos, ocasionado especialmente pelo desperdício e pelas fraudes, o que tem elevado significativamente os custos do setor. É aí que estaria o cerne da crise.

Para ter uma ideia, uma análise do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apontou que, em 2022, desperdícios e fraudes ocasionaram prejuízos estimados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões.

No segundo trimestre deste ano, os dados da Abramge mostram que a chamada taxa de sinistralidade chegou a 85,1%. Isso quer dizer que “a cada R$ 100 recebidos pelas operadoras, a título das mensalidades dos planos, R$ 85,10 são utilizados para custear despesas médico-hospitalares do grupo de pessoas asseguradas”,  informa a entidade. Em 2022, o índice chegou a 91,7%.

Atenção primária é alternativa promissora

Para sair dessa situação, os especialistas são unânimes em dizer que é preciso uma mudança estrutural, com a adoção de uma gestão que se baseie no conceito de atenção primária à saúde (APS) e tenha a transformação digital como motor. Por isso a relevância do levantamento da Alice, que confirma, na prática, que essa é de fato a direção correta.

Também conhecida como atenção básica, a APS é uma medida sistematizada de cuidados que visa gerar valor para os beneficiários, entendendo suas necessidades para criar estratégias que melhor atendam a cada indivíduo. Se bem empregada, a abordagem permite um gerenciamento mais eficiente da prevenção de doenças, a realização de diagnósticos mais assertivos, acesso rápido ao cuidado e tratamentos mais eficazes.

Quando associada a tecnologia, como é o conceito da Alice, ela favorece a chamada coordenação de cuidado (o cuidado certo, na hora certa, no lugar certo), direcionando de forma inteligente o paciente para o local ou      profissional mais adequado. Como parte essencial da redução de desperdício, o modelo não apenas melhora a qualidade assistencial mas também diminui os custos na saúde.

Economia de quase R$ 300 mil por mês com atenção primária

Para Mario Ferretti, diretor médico da Alice, a atenção primária centrada no usuário é a base para um modelo de saúde custo-efetivo, como se espera do mercado. “Aqui, esse modelo é viabilizado por uma tecnologia proprietária, o Alice Agora, um canal de atendimento digital integrado ao aplicativo. Por meio de chat e videochamadas, os membros têm acesso imediato a profissionais de saúde.”

A solução tem se demonstrado muito eficaz. Embora não seja um caminho obrigatório, a maioria dos beneficiários do plano prefere iniciar sua jornada dentro do sistema de saúde pela APS. Em torno de 70% das demandas são resolvidas de forma digital, reduzindo significativamente os deslocamentos desnecessários a hospitais ou prontos-socorros e garantindo o uso mais eficiente dos recursos disponíveis.

70% das demandas dos membros da Alice são solucionadas online, evitando idas desnecessárias a prontos-socorros

Mensalmente, a frequência ao pronto-socorro nos planos de saúde privados é de, em média, 108 visitas a cada mil beneficiários, segundo o Mapa Assistencial 2022 da ANS. Já na Alice, a proporção cai para 76 visitas por mil membros, 30% a menos, o que se traduz em agilidade para o paciente, economia e menos reajustes.

“Considerando que cada atendimento custa, em média, R$ 425, conseguimos uma economia mensal de aproximadamente R$ 292      mil com os mais de 21      mil membros Alice – ou seja, R$ 14 por usuário –, ao mesmo tempo que priorizamos a saúde dessas pessoas”, salienta André Florence, cofundador e CEO da Alice.

Indicadores de saúde acima da média

Para além de uma melhor gestão de custos, o estudo da operadora trouxe números superiores principalmente com relação à efetividade da assistência nesse modelo.

No controle do diabetes, por exemplo, 92% dos membros da Alice diagnosticados fizeram o exame de hemoglobina glicada, um dos principais parâmetros de qualidade do acompanhamento de quem tem a doença – índice similar a países desenvolvidos –, e 62% mantêm a doença controlada, acima da média nos Estados Unidos, de 51%.

Já no rastreamento do câncer de colo de útero, o plano registrou 81%, taxa superior à média nacional, de 77, 2%, graças a uma busca ativa das pessoas para que recebam todas as orientações necessárias e realizem o exame de Papanicolau o quanto antes. “Assim, mantemos nossos membros atentos sobre uma doença que, quando detectada com antecedência, tem mais chances de cura”, diz Ferretti.

Quanto ao pré-natal, 85% das gestantes acompanhadas pela Alice realizam no mínimo seis consultas durante a gestação, conforme recomendação do Ministério da Saúde. Além disso, de janeiro a abril deste ano, 54% dos partos foram feitos via vaginal, o triplo da média nacional, de 18%.

IA ajuda a gerenciar jornada do paciente

Para alcançar esse desempenho, um dos diferenciais da operadora, que este ano foi classificada como a empresa de saúde mais inovadora da América Latina pela Fast Company International, é potencializar o modelo de atenção primária com o uso de análise de dados e inteligência artificial.

A IA em especial está no centro da cultura da empresa, presente no cotidiano de todos os funcionários, ajudando a encontrar o tratamento mais custo-efetivo com base nos dados de saúde integrados na plataforma do plano. O objetivo, segundo Florence, é garantir que os membros recebam o cuidado certo, no momento certo, e que suas necessidades de saúde sejam atendidas eficientemente.

Graças ao modelo inovador, 76% dos membros da Alice avaliam sua própria saúde como boa ou excelente, resultado acima da média da OCDE, e 68,5%

Exemplos como o da Alice mostram que é possível fazer diferente. Há caminhos para recriar o sistema de saúde suplementar tendo o usuário no centro do cuidado, por meio de uma gestão com melhor custo-efetividade e redução de desperdícios.

“O setor privado pode reverter a crise quando o foco deixar de ser exclusivamente financeiro e passar a incluir a experiência das pessoas. As empresas de tecnologia têm liderado esse movimento, estabelecendo novas expectativas e transformando o mundo. E isso também acontecerá na área da saúde”, conclui o CEO.