Os planos de saúde com mais reclamações no primeiro semestre

São Paulo – A Fundação Procon-SP divulgou nesta segunda-feira o ranking das operadores de planos de saúde que geraram mais demandas ao setor de atendimento ao consumidor no primeiro semestre de 2012. O Grupo Amil , que reúne Amil, Amico, DIX e Medial, lidera o ranking, com 457 reclamações. Veja o posicionamento das operadoras ao final desta reportagem.

O ranking apresenta as queixas que precisaram de mediação do Procon-SP para serem resolvidas, as chamadas reclamações fundamentadas. Somadas aos pedidos de orientação e esclarecimentos de dúvidas, essas demandas totalizaram 6.120 atendimentos no período analisado. Veja o ranking das reclamações que precisaram de mediação do Procon-SP:

Fonte: Procon-SP

Motivos das reclamações

O setor de planos de saúde foi o nono setor em número de demandas no Procon-SP no primeiro semestre deste ano. Os problemas levados pelos consumidores foram os seguintes:

- Cobertura Assistencial: demora excessiva em autorizar procedimentos, negativa total, cobertura ou reembolso parcial (seja com base no Rol de procedimentos da ANS, seja com base em cláusulas contratuais discutíveis de exclusão ou interpretações unilaterais).

- Rede Assistencial: impossibilidade de marcação de consultas ou exames, não cumprimento dos prazos máximos para atendimento, alterações na rede credenciada ou imposições de restrições ao direito de escolha.

- Reajustes de faixa etária, em desrespeito ao estatuto do idoso; reajustes com base em índices de sinistralidade; dificuldades na manutenção do plano por parte de aposentados ou demitidos.

- Cancelamento do plano de saúde sem notificação prévia, erros no boleto, atrasos no envio de boletos, carteirinhas e guias médicos, multa excessiva por atraso nos pagamentos, cobranças após rescisão do contrato, entre outros.

O Procon-SP ressalta ainda que são muitos os consumidores que relatam impossibilidade ou dificuldades de obter informações e soluções para os problemas, seja no SAC da empresa, seja nos canais destinados a atender demandas por serviços, como solicitação de senhas de atendimento e autorizações prévias para procedimentos médicos.

Planos de metas

De acordo com o Procon-SP, a Amil e a Green Line foram convocadas para apresentar um plano de metas ao órgão com o objetivo de reduzir o número de queixas do consumidor e aumentar a solução dos casos já registrados.

A Green Line teve 851 reclamações registradas em 2011, sobre as quais se comprometeu a uma redução de 15% e uma solução de 75%, contra os 70% resolvidos hoje. A proposta da Amil foi reduzir em 5% as 816 reclamações registradas no ano passado, e alcançar um índice de solução de 78% dos casos registrados, contra os atuais 76%.

Outro lado

Por meio da assessoria de imprensa, a Amil informou que, por estar em período de silêncio, não poderá se manifestar.

A GreenLine informa em nota que "adotou medidas enérgicas para a melhoria de seu atendimento, por meio da capilarização da rede hospitalar para a realização de procedimentos cirúrgicos, bem como a contratação de novas unidades de atendimento médico e laboratorial em toda a Grande São Paulo."

Em nota, a Unimed Paulistana informa que "todas as reclamações que nos são encaminhadas tem um retorno ao reclamante de 100%, porém, pelo ponto de vista do cliente, nem sempre a solicitação é atendida. Essas negativas são chamadas de administrativas por não estarem contempladas no contrato, como por exemplo: carência, alguns exames ou procedimentos, razão pela qual, o beneficiário pode mencionar que sua solicitação não foi atendida, mas não em função do descumprimento de contrato pela Unimed Paulistana. Como fonte de comparação, de janeiro a julho de 2012, 100% das manifestações no Reclame Aqui [site independente destinado à postagem de reclamações de consumidores] foram atendidas pela Unimed Paulistana que possui uma Ouvidoria e, na cidade de São Paulo, é uma das operadoras de saúde pioneira em criar esse departamento."

Em nota, a Intermédica diz que, até o ano de 2011, foi a empresa que registrou o menor número de reclamações junto ao Procon, considerando-se as cinco maiores operadoras do país. Além disso, diz a nota, das 126 reclamações registradas pelo Procon, 93,9% foram solucionadas e são, portanto, improcedentes. “A maioria dessas reclamações solucionadas refere-se a aumento de mensalidade, efetuadas por uma associação, cujo aumento foi aprovado pela Justiça, conforme sentença de conhecimento e posse do próprio Procon e apensadas nos casos mais recentes”, diz a nota. A Intermédica afirma ainda que a demanda não resolvida corresponde a apenas oito queixas, o que frente à sua base de dois milhões de associados, corresponde a apenas 0,000001% de queixas não solucionadas. “Há necessidade de relativizar as queixas pelo número de usuários por operadora de saúde, pois é óbvio que operadoras com mais associados terão mais reclamações, mesmo que improcedentes”, afirma a nota.

Procurada, a SulAmérica Saúde disse que foi informada de que os número se referem às Cartas de Informações Preliminares (CIP), ou seja, todas as reclamações, solicitações e esclarecimentos direcionados pelos segurados ao Procon-SP. De acordo com a nota enviada pela empresa, a companhia recebeu 16 pedidos de informações preliminares por mês, considerando uma base de 2,4 milhões de clientes, sendo que 84,3% dos casos foram atendidos satisfatoriamente. A nota afirma ainda que a operadora está enquadrada na "faixa zero" de avaliação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que significa estar abaixo da mediana de reclamações dos beneficiários no tema "Garantia de Atendimento".

O departamento jurídico da Universal Saúde diz que está passando por algumas transformações, ao vincular-se a um grupo estrangeiro, o que vai acarretar maior e melhor consolidação da rede credenciada, reduzindo o número de reclamações no curto prazo. A operadora esclarece ainda que está contratando terceirizados para aumentar a rede credenciada, uma vez que a rede própria acabou não sendo suficiente para atender a todos os beneficiários após o um período de grande crescimento da operadora. Segundo o jurídico, muitas reclamações se referem a problemas no cumprimento de prazos de atendimento, mas que não é possível haver controle das agendas dos terceiros. A Universal diz também que tem a meta de reduzir bastante o número de reclamações até o fim do ano.

Já a nota da Golden Cross diz: "A Golden Cross ressalta que atua de acordo com as normas determinadas pela ANS e preza pela excelência no atendimento aos associados. A operadora informa que, em recente consulta do órgão regulador, foi bem avaliada em relação ao tempo de atendimento aos beneficiários, cumprindo os prazos estabelecidos pela ANS. Além disso, a empresa investe fortemente na capacitação de suas equipes e na melhoria da qualidade dos seus sistemas de atendimento aos clientes. Em 2011, a Golden Cross investiu em uma nova tecnologia digital para sua central telefônica, o que resultou em uma maior agilidade e expansão dos serviços via WEB. A operadora também ampliou seu call center para atender ao Decreto que regulamenta os Serviços de Atendimento ao Consumidor e, hoje, 100% das ligações feitas ao SAC são atendidas antes dos 60 segundos estabelecidos e 80% das ligações das demais células são atendidas em até 30 segundos."

A Bradesco Saúde e sua controlada Mediservice informam que possuem, juntas, uma carteira de 3,6 milhões de clientes por todo o país, o que significa que 35 reclamações correspondem a um percentual de apenas 0,001% do total de clientes. A operadora diz que “consolidou sua posição de destaque em qualidade de produtos, serviços e suporte aos seus segurados, tudo isso medido pela avaliação de desempenho realizada pela ANS – o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) – tendo obtido nota máxima pela segunda vez consecutiva (na faixa entre 0,80 e 1,00).” A nota enviada pela Bradesco Saúde diz ainda que “foi a primeira operadora privada de saúde no Brasil a ser acreditada nos padrões da ANS, com nota máxima, nível 1.”

A Itálica Saúde, o Centro Trasmontano de São Paulo e a Prevent Senior também foram procuradas, mas ainda não responderam.

*Matéria atualizada às 18h15 de 23/07/2012.

São Paulo – A Fundação Procon-SP divulgou nesta segunda-feira o ranking das operadores de planos de saúde que geraram mais demandas ao setor de atendimento ao consumidor no primeiro semestre de 2012. O Grupo Amil , que reúne Amil, Amico, DIX e Medial, lidera o ranking, com 457 reclamações. Veja o posicionamento das operadoras ao final desta reportagem.

O ranking apresenta as queixas que precisaram de mediação do Procon-SP para serem resolvidas, as chamadas reclamações fundamentadas. Somadas aos pedidos de orientação e esclarecimentos de dúvidas, essas demandas totalizaram 6.120 atendimentos no período analisado. Veja o ranking das reclamações que precisaram de mediação do Procon-SP:

Fonte: Procon-SP

Motivos das reclamações

O setor de planos de saúde foi o nono setor em número de demandas no Procon-SP no primeiro semestre deste ano. Os problemas levados pelos consumidores foram os seguintes:

- Cobertura Assistencial: demora excessiva em autorizar procedimentos, negativa total, cobertura ou reembolso parcial (seja com base no Rol de procedimentos da ANS, seja com base em cláusulas contratuais discutíveis de exclusão ou interpretações unilaterais).

- Rede Assistencial: impossibilidade de marcação de consultas ou exames, não cumprimento dos prazos máximos para atendimento, alterações na rede credenciada ou imposições de restrições ao direito de escolha.

- Reajustes de faixa etária, em desrespeito ao estatuto do idoso; reajustes com base em índices de sinistralidade; dificuldades na manutenção do plano por parte de aposentados ou demitidos.

- Cancelamento do plano de saúde sem notificação prévia, erros no boleto, atrasos no envio de boletos, carteirinhas e guias médicos, multa excessiva por atraso nos pagamentos, cobranças após rescisão do contrato, entre outros.

O Procon-SP ressalta ainda que são muitos os consumidores que relatam impossibilidade ou dificuldades de obter informações e soluções para os problemas, seja no SAC da empresa, seja nos canais destinados a atender demandas por serviços, como solicitação de senhas de atendimento e autorizações prévias para procedimentos médicos.

Planos de metas

De acordo com o Procon-SP, a Amil e a Green Line foram convocadas para apresentar um plano de metas ao órgão com o objetivo de reduzir o número de queixas do consumidor e aumentar a solução dos casos já registrados.

A Green Line teve 851 reclamações registradas em 2011, sobre as quais se comprometeu a uma redução de 15% e uma solução de 75%, contra os 70% resolvidos hoje. A proposta da Amil foi reduzir em 5% as 816 reclamações registradas no ano passado, e alcançar um índice de solução de 78% dos casos registrados, contra os atuais 76%.

Outro lado

Por meio da assessoria de imprensa, a Amil informou que, por estar em período de silêncio, não poderá se manifestar.

A GreenLine informa em nota que "adotou medidas enérgicas para a melhoria de seu atendimento, por meio da capilarização da rede hospitalar para a realização de procedimentos cirúrgicos, bem como a contratação de novas unidades de atendimento médico e laboratorial em toda a Grande São Paulo."

Em nota, a Unimed Paulistana informa que "todas as reclamações que nos são encaminhadas tem um retorno ao reclamante de 100%, porém, pelo ponto de vista do cliente, nem sempre a solicitação é atendida. Essas negativas são chamadas de administrativas por não estarem contempladas no contrato, como por exemplo: carência, alguns exames ou procedimentos, razão pela qual, o beneficiário pode mencionar que sua solicitação não foi atendida, mas não em função do descumprimento de contrato pela Unimed Paulistana. Como fonte de comparação, de janeiro a julho de 2012, 100% das manifestações no Reclame Aqui [site independente destinado à postagem de reclamações de consumidores] foram atendidas pela Unimed Paulistana que possui uma Ouvidoria e, na cidade de São Paulo, é uma das operadoras de saúde pioneira em criar esse departamento."

Em nota, a Intermédica diz que, até o ano de 2011, foi a empresa que registrou o menor número de reclamações junto ao Procon, considerando-se as cinco maiores operadoras do país. Além disso, diz a nota, das 126 reclamações registradas pelo Procon, 93,9% foram solucionadas e são, portanto, improcedentes. “A maioria dessas reclamações solucionadas refere-se a aumento de mensalidade, efetuadas por uma associação, cujo aumento foi aprovado pela Justiça, conforme sentença de conhecimento e posse do próprio Procon e apensadas nos casos mais recentes”, diz a nota. A Intermédica afirma ainda que a demanda não resolvida corresponde a apenas oito queixas, o que frente à sua base de dois milhões de associados, corresponde a apenas 0,000001% de queixas não solucionadas. “Há necessidade de relativizar as queixas pelo número de usuários por operadora de saúde, pois é óbvio que operadoras com mais associados terão mais reclamações, mesmo que improcedentes”, afirma a nota.

Procurada, a SulAmérica Saúde disse que foi informada de que os número se referem às Cartas de Informações Preliminares (CIP), ou seja, todas as reclamações, solicitações e esclarecimentos direcionados pelos segurados ao Procon-SP. De acordo com a nota enviada pela empresa, a companhia recebeu 16 pedidos de informações preliminares por mês, considerando uma base de 2,4 milhões de clientes, sendo que 84,3% dos casos foram atendidos satisfatoriamente. A nota afirma ainda que a operadora está enquadrada na "faixa zero" de avaliação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que significa estar abaixo da mediana de reclamações dos beneficiários no tema "Garantia de Atendimento".

O departamento jurídico da Universal Saúde diz que está passando por algumas transformações, ao vincular-se a um grupo estrangeiro, o que vai acarretar maior e melhor consolidação da rede credenciada, reduzindo o número de reclamações no curto prazo. A operadora esclarece ainda que está contratando terceirizados para aumentar a rede credenciada, uma vez que a rede própria acabou não sendo suficiente para atender a todos os beneficiários após o um período de grande crescimento da operadora. Segundo o jurídico, muitas reclamações se referem a problemas no cumprimento de prazos de atendimento, mas que não é possível haver controle das agendas dos terceiros. A Universal diz também que tem a meta de reduzir bastante o número de reclamações até o fim do ano.

Já a nota da Golden Cross diz: "A Golden Cross ressalta que atua de acordo com as normas determinadas pela ANS e preza pela excelência no atendimento aos associados. A operadora informa que, em recente consulta do órgão regulador, foi bem avaliada em relação ao tempo de atendimento aos beneficiários, cumprindo os prazos estabelecidos pela ANS. Além disso, a empresa investe fortemente na capacitação de suas equipes e na melhoria da qualidade dos seus sistemas de atendimento aos clientes. Em 2011, a Golden Cross investiu em uma nova tecnologia digital para sua central telefônica, o que resultou em uma maior agilidade e expansão dos serviços via WEB. A operadora também ampliou seu call center para atender ao Decreto que regulamenta os Serviços de Atendimento ao Consumidor e, hoje, 100% das ligações feitas ao SAC são atendidas antes dos 60 segundos estabelecidos e 80% das ligações das demais células são atendidas em até 30 segundos."

A Bradesco Saúde e sua controlada Mediservice informam que possuem, juntas, uma carteira de 3,6 milhões de clientes por todo o país, o que significa que 35 reclamações correspondem a um percentual de apenas 0,001% do total de clientes. A operadora diz que “consolidou sua posição de destaque em qualidade de produtos, serviços e suporte aos seus segurados, tudo isso medido pela avaliação de desempenho realizada pela ANS – o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) – tendo obtido nota máxima pela segunda vez consecutiva (na faixa entre 0,80 e 1,00).” A nota enviada pela Bradesco Saúde diz ainda que “foi a primeira operadora privada de saúde no Brasil a ser acreditada nos padrões da ANS, com nota máxima, nível 1.”

A Itálica Saúde, o Centro Trasmontano de São Paulo e a Prevent Senior também foram procuradas, mas ainda não responderam.

*Matéria atualizada às 18h15 de 23/07/2012.