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Apresentado por ALICE

Com abordagem centrada no usuário, Alice é referência para planos de saúde driblarem a crise

Com uso de IA, plataforma de atendimento instantâneo e promoção do cuidado, modelo da operadora desponta como alternativa para recriar o sistema de saúde suplementar

 (Alice/Divulgação)

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EXAME Solutions
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Publicado em 7 de novembro de 2024 às 12h15.

Última atualização em 13 de novembro de 2024 às 14h05.

Basta uma busca rápida nos sites de notícias para ver que as palavras mais comumente associadas a “sistema suplementar de saúde” nas manchetes são “insustentável” e “esgotamento”. Ou seja, a crise no setor, que vem se acentuando nos últimos anos, é evidente.

Mas um levantamento recente da Alice, plano de saúde para empresas que trabalha com a gestão proativa da saúde de seus membros, mostrou que há caminhos para solucionar o problema.

Em seu Report de Saúde, a operadora, que já nasceu com uma proposta de gestão distinta da vigente, aliando cuidado e tecnologia, comparou os dados médicos de seus beneficiários com indicadores nacionais e internacionais. E a constatação foi de que, em diversos aspectos – dos custos à qualidade do atendimento –, os números da Alice são superiores, tornando seu modelo de atuação uma referência     .

Desperdício afeta sustentabilidade do setor

Antes de saber por que o conceito da operadora se diferencia, no entanto, vale entender qual é o contexto do mercado de saúde suplementar atualmente.

De acordo com dados da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), o país tem 51,1 milhões de beneficiários e a estimativa é de que, até dezembro, atinja 51,5 milhões. De junho de 2023 a junho de 2024, o número de usuários cresceu 1,6% e o resultado operacional nesses 12 meses foi de R$ 2,4 bilhões.

Apesar do aparente bom faturamento, as empresas de plano de saúde alegam problemas financeiros. A principal justificativa é o aumento no número de procedimentos médicos, ocasionado especialmente pelo desperdício e pelas fraudes, o que tem elevado significativamente os custos do setor. É aí que estaria o cerne da crise.

Para ter uma ideia, uma análise do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apontou que, em 2022, desperdícios e fraudes ocasionaram prejuízos estimados entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões.

No segundo trimestre deste ano, os dados da Abramge mostram que a chamada taxa de sinistralidade chegou a 85,1%. Isso quer dizer que “a cada R$ 100 recebidos pelas operadoras, a título das mensalidades dos planos, R$ 85,10 são utilizados para custear despesas médico-hospitalares do grupo de pessoas asseguradas”,  informa a entidade. Em 2022, o índice chegou a 91,7%.

Atenção primária é alternativa promissora

Para sair dessa situação, os especialistas são unânimes em dizer que é preciso uma mudança estrutural, com a adoção de uma gestão que se baseie no conceito de atenção primária à saúde (APS) e tenha a transformação digital como motor. Por isso a relevância do levantamento da Alice, que confirma, na prática, que essa é de fato a direção correta.

Também conhecida como atenção básica, a APS é uma medida sistematizada de cuidados que visa gerar valor para os beneficiários, entendendo suas necessidades para criar estratégias que melhor atendam a cada indivíduo. Se bem empregada, a abordagem permite um gerenciamento mais eficiente da prevenção de doenças, a realização de diagnósticos mais assertivos, acesso rápido ao cuidado e tratamentos mais eficazes.

Quando associada a tecnologia, como é o conceito da Alice, ela favorece a chamada coordenação de cuidado (o cuidado certo, na hora certa, no lugar certo), direcionando de forma inteligente o paciente para o local ou      profissional mais adequado. Como parte essencial da redução de desperdício, o modelo não apenas melhora a qualidade assistencial mas também diminui os custos na saúde.

Economia de quase R$ 300 mil por mês com atenção primária

Para Mario Ferretti, diretor médico da Alice, a atenção primária centrada no usuário é a base para um modelo de saúde custo-efetivo, como se espera do mercado. “Aqui, esse modelo é viabilizado por uma tecnologia proprietária, o Alice Agora, um canal de atendimento digital integrado ao aplicativo. Por meio de chat e videochamadas, os membros têm acesso imediato a profissionais de saúde.”

A solução tem se demonstrado muito eficaz. Embora não seja um caminho obrigatório, a maioria dos beneficiários do plano prefere iniciar sua jornada dentro do sistema de saúde pela APS. Em torno de 70% das demandas são resolvidas de forma digital, reduzindo significativamente os deslocamentos desnecessários a hospitais ou prontos-socorros e garantindo o uso mais eficiente dos recursos disponíveis.

70% das demandas dos membros da Alice são solucionadas online, evitando idas desnecessárias a prontos-socorros

Mensalmente, a frequência ao pronto-socorro nos planos de saúde privados é de, em média, 108 visitas a cada mil beneficiários, segundo o Mapa Assistencial 2022 da ANS. Já na Alice, a proporção cai para 76 visitas por mil membros, 30% a menos, o que se traduz em agilidade para o paciente, economia e menos reajustes.

“Considerando que cada atendimento custa, em média, R$ 425, conseguimos uma economia mensal de aproximadamente R$ 292      mil com os mais de 21      mil membros Alice – ou seja, R$ 14 por usuário –, ao mesmo tempo que priorizamos a saúde dessas pessoas”, salienta André Florence, cofundador e CEO da Alice.

Indicadores de saúde acima da média

Para além de uma melhor gestão de custos, o estudo da operadora trouxe números superiores principalmente com relação à efetividade da assistência nesse modelo.

No controle do diabetes, por exemplo, 92% dos membros da Alice diagnosticados fizeram o exame de hemoglobina glicada, um dos principais parâmetros de qualidade do acompanhamento de quem tem a doença – índice similar a países desenvolvidos –, e 62% mantêm a doença controlada, acima da média nos Estados Unidos, de 51%.

Já no rastreamento do câncer de colo de útero, o plano registrou 81%, taxa superior à média nacional, de 77, 2%, graças a uma busca ativa das pessoas para que recebam todas as orientações necessárias e realizem o exame de Papanicolau o quanto antes. “Assim, mantemos nossos membros atentos sobre uma doença que, quando detectada com antecedência, tem mais chances de cura”, diz Ferretti.

Quanto ao pré-natal, 85% das gestantes acompanhadas pela Alice realizam no mínimo seis consultas durante a gestação, conforme recomendação do Ministério da Saúde. Além disso, de janeiro a abril deste ano, 54% dos partos foram feitos via vaginal, o triplo da média nacional, de 18%.

IA ajuda a gerenciar jornada do paciente

Para alcançar esse desempenho, um dos diferenciais da operadora, que este ano foi classificada como a empresa de saúde mais inovadora da América Latina pela Fast Company International, é potencializar o modelo de atenção primária com o uso de análise de dados e inteligência artificial.

A IA em especial está no centro da cultura da empresa, presente no cotidiano de todos os funcionários, ajudando a encontrar o tratamento mais custo-efetivo com base nos dados de saúde integrados na plataforma do plano. O objetivo, segundo Florence, é garantir que os membros recebam o cuidado certo, no momento certo, e que suas necessidades de saúde sejam atendidas eficientemente.

Graças ao modelo inovador, 76% dos membros da Alice avaliam sua própria saúde como boa ou excelente, resultado acima da média da OCDE, e 68,5%

Exemplos como o da Alice mostram que é possível fazer diferente. Há caminhos para recriar o sistema de saúde suplementar tendo o usuário no centro do cuidado, por meio de uma gestão com melhor custo-efetividade e redução de desperdícios.

“O setor privado pode reverter a crise quando o foco deixar de ser exclusivamente financeiro e passar a incluir a experiência das pessoas. As empresas de tecnologia têm liderado esse movimento, estabelecendo novas expectativas e transformando o mundo. E isso também acontecerá na área da saúde”, conclui o CEO.

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