Os desafios da evolução dos custos no sistema de saúde suplementar (e a luz no fim do túnel)

O Brasil tem testemunhado um rápido envelhecimento da população, uma tendência causada pelo aumento da expectativa de vida e pela diminuição das taxas de natalidade.

Segundo o Censo de 2022, a população com 60 anos ou mais cresceu de 21,8 milhões para 30,5 milhões entre 2012 e 2022, elevando sua representatividade de 11,3% para 15% do total da população. A expectativa é de que 32% da população esteja nessa faixa etária até 2060.

Saúde suplementar

Conforme essa população cresce, aumenta também a sua participação na saúde suplementar. De 2012 a 2022, o número de beneficiários 60+ passou de 11% para 14%.Vale lembrar que, mesmo não sendo a faixa mais representativa, a população idosa é a que mais demanda cuidados de saúde e, consequentemente, a que mais gera despesas assistenciais.
Dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apontam que as despesas desses beneficiários representaram 38% dos gastos em 2022 – valor que, acompanhando apenas o efeito demográfico, deve atingir 45,2% em 2031.

Como manter o sistema em pé

Mas, afinal, como encontrar um equilíbrio? Ao longo dos últimos anos, têm-se discutido bastante a forma para se manter o sistema sustentável, com reajustes em patamares aceitáveis, clientes satisfeitos e operadoras e prestadores com rentabilidade adequada.

Apesar dos debates, não conseguimos observar resultados práticos. Os preços dos planos de saúde seguiram crescendo, e tal crescimento foi insuficiente para compensar a inflação médica, pressionando clientes, operadoras de saúde e prestadores.

Esse cenário é resultado, em parte, da utilização inadequada dos recursos de saúde. Isso ocorre basicamente em casos em que o paciente utiliza um recurso mais caro ou desnecessário para resolver ou diagnosticar um problema.

Como resolver esse impasse?

Algumas estratégias têm sido utilizadas para endereçar esses fatores. São elas:

- Verticalização das estruturas de cuidado
Nesse modelo, as operadoras como Hapvida e Prevent Senior controlam e coordenam desde a oferta de planos de saúde até a operação dos hospitais, clínicas e serviços médicos.

Em tese, esse modelo alinha interesse dos agentes na direção de controle de custos ao mesmo tempo que possibilita um maior controle da jornada do beneficiário, mas também recebe críticas relacionadas à interferência na atividade médica.

Entre 2011 e 2023, o número de beneficiários associados a operadoras verticalizadas subiu de 3,7 milhões para 8,8 milhões

- Modelos de pagamento que alinham os interesses de pagadores e provedores (não fee-for-service)

Trata-se de modelos de remuneração que tentam desincentivar o uso de recursos assistenciais, nesses modelos o foco principal é otimizar a quantidade de serviços prestados, como consultas, insumos, cirurgias ou procedimentos médicos.

Neste caso, quando olhamos para os resultados das 20 maiores operadoras do Brasil em 2022, não há correlação entre participação do modelo fee-for-service (quando os provedores são pagos com base na quantidade de serviços que prestam) e os gastos assistenciais ou a taxa de sinistralidade.

Esse contrassenso pode se dar, primeiro, pela falta de tempo para que os resultados fossem colhidos pelas operadoras que investiram na transição de seus modelos de pagamento. Em segundo, por conta da formatação inadequada dos contratos de pagamentos.

- Coordenação do beneficiário ao longo da jornada de cuidado

Esse é um processo no qual diferentes profissionais de saúde colaboram para garantir que um paciente receba cuidados integrados ao longo de sua jornada de tratamento.

Essa abordagem busca garantir uma transição suave entre diferentes níveis e tipos de cuidados, evitando fragmentação e garantindo que as necessidades do paciente sejam atendidas de maneira abrangente.

Em tese, é uma solução que pode levar a melhores resultados de saúde, experiências superiores para os pacientes e custos mais baixos. Mas a investigação sobre o impacto dos programas de coordenação de cuidados produziu até agora resultados mistos – e longe de provarem o efeito no controle dos custos médicos globais.

Mas, afinal, existe uma luz no fim do túnel?

Essa pergunta é bastante interessante. Muito se discute sobre o uso de tecnologia, mudanças no modelo de remuneração, dentre alternativas para mitigar o problema.

Do nosso ponto de vista, essas iniciativas são fundamentais, mas precisamos coordenar o uso do sistema de saúde de forma mais efetiva. Algumas premissas precisam ser consideradas nessa jornada de racionalização e sustentabilidade do sistema no longo prazo:

1. Sistema de Saúde como base para o desenvolvimento dos produtos das operadoras
   Hoje, o processo de desenvolvimento de um produto se baseia geralmente no custo dos prestadores e na suficiência de rede. Sob o nosso ponto de vista, precisamos desenhar o modelo na ótica das linhas de cuidado e, aí sim, espelharmos isso na configuração dos produtos.
2. Coordenação do cuidado
   Esse modelo é fundamental em um sistema onde os pacientes/beneficiários têm pouco conhecimento de qual provedor é o ideal para resolver um determinado problema.É, ainda, a melhor forma de evitar desperdício e mau uso do sistema – e conseguir direcionar o beneficiário para o provedor adequado (pronto atendimento, ambulatório, telemedicina etc.).
3. Pagamento por performance
   É fundamental que o sistema avance no desenvolvimento, melhoria e implantação dos mecanismos de remuneração atrelados à performance assistencial e não somente ao volume de procedimentos. Só assim teremos um sistema de saúde não só sustentável como também focado na entrega do cuidado adequado para o paciente.