O Brasil sofre com a doença do custo

Sao Paulo — Já virou rotina: todo fim de ano, as empresas recebem de suas operadoras de plano de saúde propostas para reajustes de preços na casa dos dois dígitos. A variação em 2015 deve atingir 18% no Brasil, segundo a previsão de uma das maiores gestoras de benefícios do mundo, a inglesa Aon.

A estimativa para a inflação é, mesmo rompendo o teto da meta do Banco Central, ficar abaixo da metade disso. A conta será especialmente difícil de digerir no momento atual da economia brasileira, em que famílias, empresas e governos estão apertando os gastos. Mas a explosão no custo da saúde não é um fenômeno novo — ele só está incomodando mais agora.

Nos últimos dez anos, esse gasto quadruplicou no Brasil. A maior parte do aumento recaiu sobre o setor privado, responsável por quase 6 de cada 10 reais despendidos. Em 2015, o Brasil deve ultrapassar a marca dos 10% do PIB gastos com saúde (em 2013 foi 9,7%). Proporcionalmente, é mais do que despendem Reino Unido, Austrália e Coreia do Sul. A chamada inflação médica ficou, em média, 7 pontos percentuais acima da inflação geral na última década.

A lista de países em que a subida de preços ultrapassa a do Brasil é cada vez menor: só Venezuela, Sérvia e Líbano produziram reajustes maiores do que a taxa brasileira de 16% de inflação médica em 2014. O mal não é só financeiro: o descontrole está enraizado na cadeia produtiva do sistema privado de saúde, com efeitos negativos para o bem-estar dos 52 milhões de brasileiros que são segurados e para as empresas, que bancam 80% dos planos.

A agência de publicidade Ogilvy, com 1 000 funcionários no país, resolveu mudar de plano de saúde depois de receber a fatura de 2014: 25% de reajuste sobre o valor pago no ano anterior. Em apenas três anos, o gasto da Ogilvy com esse benefício aumentou 30% mais que os salários. “É o item que mais cresceu na nossa tabela de custos nos últimos seis anos”, diz Ricardo Silva, diretor financeiro da Ogilvy.

A rede Fogo de Chão, que tem churrascarias no Brasil e nos Estados Unidos, gasta 50% mais com saúde na operação brasileira do que na americana. “O último reajuste reduziu nossa margem de lucro”, diz Marcelo Macedo, diretor financeiro da Fogo de Chão. “Não dá para repassar ao cliente no momento.”

A consultoria Towers Watson, que aconselha empresas na gestão de benefícios ao trabalhador, fez um levantamento com seus clientes e mostrou que o gasto com saúde privada saiu de uma média de 7,6% da folha salarial, em 2004, para 11,4%, em 2014 — uma elevação real de 50%. As principais montadoras de carros do país já gastam 15% da folha com saúde. Se nos próximos 20 anos a tendência de alta se mantiver, a Towers Watson prevê que o gasto médio poderá chegar a 25%.

O que faz a conta com saúde crescer tanto? Como se sabe, isso ocorre no mundo todo em resposta ao anseio das pessoas de viver mais e melhor. Isso significa ter acesso ao que há de mais novo e eficaz em matéria de remédios, equipamentos e tratamentos — e pagar para que os avanços da medicina e da tecnologia não cessem.

No caso do Brasil, além de tudo isso, há uma peculiaridade da estrutura de assistência médica privada: ela está voltada para que haja mais procedimentos, mais exames complexos e o maior uso possível dos materiais caros, independentemente do benefício que os pacientes obtenham. As evidências mais claras estão dentro dos hospitais.

Pelo menos metade dos gastos das operadoras é com internações. Quando um paciente dá entrada em um pronto-socorro ou é internado para uma cirurgia, o hospital ganha uma espécie de cheque em branco. O tipo de tratamento a ser ministrado fica a critério dos médicos e do estabelecimento. Além das diárias dos leitos, o hospital cobra do plano de saúde por insumo aplicado no paciente.

Então, quanto mais procedimentos fizer, mais dinheiro receberá. Essa forma de cobrança por procedimento é comum nos Estados Unidos, país que mais gasta com saúde (17% do PIB por ano, enquanto o Reino Unido gasta 9%). Estudos apontam que os americanos desperdiçam 500 bilhões de dólares por ano com gasto ineficiente em saúde. Não existe o mesmo cálculo para o Brasil porque há menos transparência aqui, mas a lógica não muda.

Os stents usados em cirurgias cardíacas servem de exemplo do exagero no Brasil. Pacientes com diabetes e com vasos coronários muito finos costumavam ter algumas lesões no local em que era colocado o stent. Para resolver o problema, os fabricantes desenvolveram o chamado stent farmacológico. Ele solta um remédio que impede o surgimento de lesões.

Custa até seis vezes mais que o stent convencional. Os diabéticos ou pacientes com vasos finos representam 25% dos casos de cirurgia de coração. Entretanto, 80% dos stents usados no sistema de saúde suplementar são farmacológicos. “A evolução da medicina não é o vilão”, diz Martha Rocha, presidente interina da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reguladora dos planos de saúde.

“A forma de incorporar as novas tecnologias é que é.” Os médicos do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, reavaliaram a condição de quase 1 500 clientes da seguradora Bradesco Saúde que estavam prestes a fazer uma cirurgia de coluna. Conclusão: dois terços deles não precisariam da operação.

O Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), uma entidade privada, acompanhou durante cinco anos um plano de saúde para descobrir os fatores que mais influem nos custos. Os gastos do plano com internações cresceram 54%, o dobro da inflação acumulada no período. E o gasto com materiais usados nos pacientes internados cresceu 129%.

“Muitos hospitais ganham dinheiro vendendo insumos a preços bem mais altos do que pagam por eles”, diz Luiz Augusto Carneiro, superintendente do instituto. A Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) reconhece o fato. “A maior parte de nosso lucro está nos insumos”, afirma Francisco Balestrin, presidente da associação. “O ganho com taxas hospitalares e diárias estacionou porque elas estão congeladas pelo governo desde os anos 90.”

As tabelas que os hospitais e clínicas usam para cobrar dos planos também estão defasadas tanto para materiais quanto para medicamentos. Como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a responsável pelas tabelas, não faz uma atualização recorrente, operadoras, empresas e pacientes pagam o pato. Os quimioterápicos para o tratamento de câncer ilustram a prática.

Um dos mais vendidos é o Paclitaxel, produzido desde a década de 70 e usado para tratar câncer de mama e de ovário. A dose de 100 miligramas do remédio é vendida a clínicas oncológicas por cerca de 25 reais, mas as clínicas cobram até 2 500 por dose, seguindo a tabela de preços publicada por revistas científicas. As operadoras tentam reagir.

No caso dos quimioterápicos, a Unimed Campinas decidiu descredenciar as clínicas que prestavam serviço para seus planos e concentrou o tratamento de câncer em um centro próprio. Com isso, economizou 40% do gasto nessa área de 2009 a 2014. Mas, durante o período de enfrentamento com as clínicas oncológicas, outro custo subiu: o da judicialização.

Em 2009, a Unimed Campinas gastou 600 000 reais com ações judiciais dos clientes. Já em 2013 o valor passou de 12 milhões. O motivo: a proliferação do uso exagerado de novas tecnologias, como a do stent farmacológico — que custa seis vezes mais. Isso ocorre frequentemente com o amparo da Justiça: como o tema é específico demais, os juízes costumam aceitar liminares requisitando o uso do material mais caro. Depois o processo fica anos consumindo dinheiro com advogados.

“No início, perdemos muitos processos, mas depois conseguimos mostrar na Justiça que o atendimento em nossa clínica acabava sendo melhor e mais barato”, diz José Windsor, presidente da Unimed Campinas. Em 2014, o gasto da operadora com a Justiça diminuiu pela primeira vez, na contramão do mercado.

Para começar a frear os custos galopantes do sistema de saúde é preciso mudar o modo de remuneração de hospitais e clínicas. Há diversos modelos pelo mundo, mas o que mais se espalha com bons resultados tanto em redução de gasto quanto em melhora dos indicadores de saúde é o sistema em que os hospitais se especializam: recebem uma quantia fixa para tratar um tipo de patologia, como uma pneumonia ou um ataque cardíaco.

O valor varia de acordo com as características do paciente — sua idade, se fuma, se tem outras doenças crônicas etc. Nesse caso o incentivo se inverte. Quanto mais eficiente o hospital for no tratamento, maior será a margem de lucro. O sistema funciona na maioria dos países europeus e na África do Sul.

O país africano se parece com o Brasil porque também tem um sistema de saúde público universal e a rede privada cobre 25% da população — a mesma parcela daqui. A taxa de crescimento dos custos em saúde baixou fortemente lá desde 2005, quando mudou o modo de remuneração dos hospitais privados pelas seguradoras.

A inflação médica costumava ser o dobro da inflação geral — em média, próxima de 5% nos últimos anos. Em 2015, a previsão da consultoria Aon é que a diferença seja de 0,7 ponto percentual. “Agora até o setor público começou a adotar o mesmo tipo de pagamento”, diz Etienne Dreyer, sócio da consultoria de gestão PwC na África do Sul.

O risco do modelo é que o hospital economize demais e faltem insumos para os tratamentos. A Suécia e a Finlândia estão resolvendo esse problema com cláusulas de desempenho: quanto menos complicações o paciente tiver após o tratamento, maior será a remuneração.

O poder dos clientes

O momento é propício para promover reformas como essas aqui no Brasil. Em janeiro, a presidente Dilma Rousseff sancionou a lei que permite a entrada de capital estrangeiro como sócio de hospitais. A expectativa é que um movimento de consolidação do setor se acentue com a chegada de dinheiro de fora.

Um aperitivo foi o investimento de 1,7 bilhão de reais do fundo americano Carlyle na rede D’Or em abril. A empresa, que possui 27 hospitais, foi avaliada em 20 bilhões de reais. Em 2010, quando recebeu investimento do banco BTG Pactual para ir às compras, a rede D’Or tinha seis hospitais e valia um décimo do que vale hoje.

A formação de grandes grupos deve melhorar a gestão dos hospitais, mas também vai fortalecer suas posições na negociação de preços com as operadoras. Se não forem estabelecidas bases para que a negociação leve em conta também o interesse dos pacientes, o problema do alto custo pode se agravar.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar organizou conversas entre redes de hospitais e operadoras em 2013 para tentar mudanças na forma como os serviços são pagos. Mas até agora não houve avanços. “Não houve empenho de nenhuma das partes nessa negociação”, diz Márcio Coriolano, presidente da Bradesco Saúde e da Federação Nacional de Saúde Suplementar.

O fato é que para as administradoras de planos de saúde a situação também é cômoda. “Como apenas os preços dos planos indivi­duais são regulados pela ANS, as operadoras simplesmente distribuem seus aumentos de custo pela carteira de planos coletivos”, diz Márcia Agosti, gerente de gestão de risco em saúde da multinacional GE.

Como principais clientes, são as empresas que têm o poder de mudar a lógica da saúde suplementar no Brasil. Afinal, elas têm na mão uma valiosa variável dessa equação: a demanda. A GE no Brasil começou a mudar as coisas em 2009, quando criou a vaga ocupada por Márcia, contratada para reduzir as perdas com doenças.

A equipe de 14 profissionais montada por ela passou a abordar os funcionários após cada consulta ou internação com perguntas como “o que você achou do atendimento médico que recebeu?” e “o que você entendeu da explicação do médico sobre sua condição de saúde?” Muitos funcionários tinham queixas a fazer de médicos e hospitais e raramente compreendiam quais eram os próximos passos do tratamento de sua doen­ça — embora o gasto com exames fosse alto.

A equipe da GE passou a se reunir com os médicos e propôs a eles até 170 reais por consulta, quando o plano de saúde costuma pagar 40. A condição: o atendimento do funcionário teria de ser mais cuidadoso. A GE também passou a pagar por terapias que o plano de saúde não autorizava porque não era obrigado a cobrir, como ondas de choque para tratar tendinites — o que pode, muitas vezes, evitar cirurgias.

Em 2011, para cada dólar investido no programa, 4,38 dólares foram economizados por cirurgias evitadas, empregados que deixaram de faltar por doença e ganho de produtividade. Nos últimos cinco anos, a GE economizou, em média, 8% por ano em gasto com saúde na subsidiária brasileira.

Nos Estados Unidos, grandes empregadores estão interferindo fortemente na lógica de funcionamento da saúde privada. Empresas como a varejista Walmart, a transportadora FedEx e a fabricante de aviões Boeing pagam adicionais por desempenho para os hospitais que têm os melhores indicadores em cada tipo de cirurgia ou tratamento.

O Walmart escolheu seis centros de referência pelo país para cirurgias de coluna e coração, as mais comuns entre seus mais de 2 milhões de funcionários, e direciona os pacientes para lá. Os custos da viagem e do procedimento são inteiramente bancados pela empresa. A ideia é ir atrás dos hospitais de excelência para evitar erros médicos.

Um es­tudo do Journal of Patient Safety estima que 210 000 americanos morram por ano por causa de erros médicos — seja na escolha do tratamento, seja na sua aplicação. Outras centenas de milhares sobrevivem, mas ficam impedidos de voltar a trabalhar. “Empregadores estão aprendendo que eles precisam ir além da simples contenção de despesas e focar a promoção da saúde”, escreveu em artigo recente o guru de gestão Michael Porter, professor da Universidade Harvard.

“Um caminho é premiar com mais pacientes os hospitais de melhor desempenho.” Porter tem se dedicado ao estudo da reforma do sistema de saúde americano. Uma de suas bandeiras é que os hospitais se especializem em tipos de procedimento, como cirurgia de coluna, porque com isso vão ganhar escala e proficiência. Um movimento nesse sentido está em curso nos Estados Unidos.

Os hospitais estão ampliando a transparência e publicando dados de desempenho para que operadoras, empregadores e o público em geral saibam quem tem as taxas de mortalidade, infecção e reinternação mais baixas. Essa é uma das exigências do Obama Care, o pacote de leis aprovado no primeiro mandato do presidente americano. A maior transparência deve guiar os enormes fluxos de pacientes no país.

O Brasil está longe de fazer isso. O que faz um hospital brasileiro ser de referência? Apenas reputação. Não é possível saber qual é o hospital mais eficiente em cirurgia cardíaca no Brasil porque os dados não são públicos. Nos Estados Unidos, a taxa de sucesso de fertilização in vitro subiu de menos de 10%, em 1997, quando as clínicas de reprodução começaram a publicar seus dados, para mais de 25%, em 2011.

“Hoje, se eu precisar de um transplante de medula óssea nos Estados Unidos, sei que é em Seattle que encontrarei os melhores centros médicos especializados nesse procedimento”, diz Patricia Medina, diretora médica da consultoria Evidências, especializada em dados da saúde. “Aqui não. Precisaríamos de um novo arcabouço legal, que deve envolver o Ministério da Saúde e a Anvisa, para que medidas de qualidade sejam divulgadas obrigatoriamente.”

A Anvisa está com duas das cinco vagas de sua diretoria em aberto. A ANS, que cuida dos planos de saúde, está com uma presidente interina, que pode ter qualquer de suas ações contestadas na Justiça depois. A ineficiência do gasto com a saúde suplementar no Brasil se deve também ao fato de que aqui, como nos Estados Unidos, existe uma espécie de cultura do especialista. Se o paciente tem uma dor de cabeça, geralmente ele procura direto um neurologista.

Por essa lógica poderia também procurar um oftalmologista, um otorrinolaringologista ou até um dentista. Cada um faz uma série de exames para investigar o problema. Uma frase muito repetida entre médicos é que, “quando um paciente escolhe um especialista, ele escolhe uma doença”. A peregrinação entre médicos contribui para que no Brasil sejam feitas 80 ressonâncias magnéticas para cada 1 000 habitantes por ano, o dobro do que é feito em países como Reino Unido, Holanda e Canadá.

O modelo nesses países é majoritariamente público, e o paciente procura um médico generalista ou de família para se consultar toda vez que sente que há algo de errado. Esse médico acompanha os indicadores de saúde da população de uma região ao longo do tempo e encaminha as pessoas a especialistas ou hospitais quando avalia que é necessário.

No Reino Unido, onde o sistema nacional de saúde é tão tradicional que foi homenageado na abertura da Olimpíada de Londres, esse médico é conhecido como o “guardião dos portões”, porque é por meio dele que o paciente entra no sistema de saúde. Isso torna o sistema britânico um dos mais eficientes do mundo.

O gasto per capita com saúde é 3 500 dólares por ano no Reino Unido, enquanto nos Estados Unidos ultrapassa 9 000. Não à toa, os ingleses inspiram novos modelos de operadoras privadas nos Estados Unidos, com destaque para a californiana Kaiser Permanente (veja mais sobre a Kaiser na pág. 44).

De olho em exemplos internacionais de eficiência no gasto com saúde, operadoras brasileiras como Unimed, Bradesco Saúde e Prevent Senior têm tateado novos modelos de atendimento nos consultórios. Em Vitória, a Unimed local montou uma categoria de plano em que o paciente é atendido em clínicas próprias por um médico de família que cuida de todos os aspectos de sua saúde, da alimentação à utilização de remédios para doenças crônicas.

A inspiração é o modelo inglês. “O médico não ganha por consulta, mas pelo número de vidas de que cuida”, diz Paulo do Bem, superintendente da Unimed Vitória, responsável por essa modalidade. “E parte do pagamento é variável. Quanto melhor a saúde daquelas pessoas, mais o médico ganha.” Após dois anos de programa, os resultados são animadores.

A quantidade de exames por paciente é 48% menor do que em outros tipos de plano, e as internações são 34% menos frequentes. O gasto por paciente caiu 10%, e a expectativa da Unimed Vitória é que caia 20% em breve. Reformar o sistema privado de saúde é uma tarefa complexa no mundo inteiro.

O Brasil está na vanguarda da ineficiência no gasto. Mas os ventos da mudança virão, cedo ou tarde. As operadoras aumentam sua base de clientes cada vez mais lentamente — neste ano, é provável que a base diminua. Muitas empresas estão retirando benefícios dos planos de saúde. A varejista mineira Zema só oferece planos com internação em enfermaria a seus funcionários, diferentemente do que fazia anos atrás.

Outra varejista, a paraense Yamada, parou de dar cobertura a cônjuges dos empregados. Os hospitais, por sua vez, estão começando a ser afetados pela verticalização das operadoras. A Amil investiu 1 bilhão de reais no ano passado na construção e na aquisição de novas unidades hospitalares. O argumento que Michael Porter tem usado para convencer os empresários do setor de saúde nos Estados Unidos serve para cá também: quem começar a mudar as práticas antes vai sair na frente quando as transformações forem inevitáveis.