Como contratar plano de saúde para funcionários

São Paulo - Em tempos de dificuldade para reter bons profissionais, muitos empreendedores pensam em oferecer plano de saúde para seus funcionários. Faz sentido.

"Pesquisas indicam que o benefício é o segundo item mais valorizado pelos empregados, ficando atrás apenas do próprio salário ", afirma Márcio Coriolano, presidente da seguradora Bradesco Saúde. Mas não é tão simples escolher e contratar um plano que atenda às expectativas de quem o usa — ao mesmo tempo que não prejudique as contas de uma pequena ou média empresa.

O empreendedor precisa lidar com particularidades como índices de sinistralidade e reajuste de mensalidade. Exame PME conversou com especialistas e empreendedores para montar uma lista com as principais perguntas e respostas sobre os planos de saúde. Veja a seguir.

1Quanto custa um plano de saúde para empresas que tenham de três a 99 funcionários?

O custo do plano varia de acordo com o número de funcionários segurados e com a rede de hospitais e serviços escolhida. Um levantamento feito por Exame PME com corretores que vendem planos das principais operadoras mostrou que, com cerca de 4.000 reais por mês, uma empresa com 20 funcionários pode contratar um plano básico.

2Como escolher o plano?

Quem pode responder quanto o plano será útil são os funcionários. Entender seus hábitos e suas características, por meio de uma pesquisa interna, pode revelar suas necessidades.

"O levantamento deve resultar numa estatística por faixa etária, sexo, bairro onde mora e doenças crônicas", diz o consultor Marcello Reicher, da HQI, especializada em saúde em empresas. "Há planos mais adequados para cada perfil." As informações ajudam a estimar quais serviços serão mais necessários e ter uma ideia da frequência com que eles vão procurar ajuda médica.

3O setor de atuação é decisivo?

As operadoras não costumam recusar empresas com funcionários que trabalham em situações de risco. É o caso de motoboys (propensos a acidentes de trânsito), trabalhadores agrícolas (expostos a agrotóxicos) e profissionais da construção civil (que trabalham em andaimes ou suspensos por cordas).

Mas a operadora pode não se dispor a conceder certas vantagens, como descontos na renovação do contrato. "É possível solicitar a inclusão de uma cláusula determinando que, em casos específicos, o atendimento seja feito pelo SUS", diz Reicher. Outra opção é pagar um valor adicional para casos de acidente de trabalho.

4Como é calculado o reajuste da mensalidade?

As normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula planos de saúde no Brasil, determinam que mensalidades de apólices de empresas com três a 29 funcionários sejam reajustadas anualmente, conforme o índice de sinistralidade (veja como é o cálculo no item abaixo) de toda a carteira da operadora.

Empresas com 30 ou mais funcionários podem preferir reajustes com base no índice de sinistralidade apenas de seus funcionários. Os especialistas recomendam essa alternativa apenas para empresas com no mínimo 100 empregados segurados.

O risco é matemático — despesas de poucos funcionários que precisarem de tratamentos caros (meses numa UTI, por exemplo) vão pesar bastante num grupo pequeno, provocando aumentos bruscos de um ano para o outro.

Anualmente, o plano é reajustado de acordo com a inflação de itens médicos. Os planos também consideram a faixa etária. Conforme o paciente fica mais velho, o custo aumenta. Reajustes para quem tem mais de 60 anos são proibidos.

5O que é índice de sinistralidade?

O índice de sinistralidade reflete quanto a operadora gastou para honrar as despesas previstas no contrato. "O índice é calculado com base no custo com serviços de saúde que ultrapassou 70% do valor pago pelo cliente, pois 30% da mensalidade costuma ser reservada para gastos administrativos", afirma a advogada Melissa Areal.

Na prática, quanto mais caros forem os tratamentos necessários, mais alto tende a ser o reajuste do plano. Os empreendedores Heitor Bolanho, de 59 anos, e Ana Maria Cortez, de 70, sócios da AMCN — que faturou 8 milhões de reais em 2012 —, tiveram de resolver esse problema.

O negócio da AMCN é prestar serviços de seleção e recrutamento de pessoal e fornecer funcionários para call centers, varejistas e metalúrgicas da região metropolitana de São Paulo. A escolha do plano e do critério dos reajustes era dos clientes da AMCN. "Ao todo, lidávamos com quatro planos, de diferentes operadoras, para apenas 67 funcionários", diz Bolanho.

"Em todos eles o reajuste era de acordo com a sinistralidade de cada cliente." Ao renovar os contratos, era aquele susto. "Numa das apólices, o aumento foi de 70%", diz Bolanho. Desde junho do ano passado, a AMCN passou a trabalhar com apenas uma seguradora, e o reajuste leva em consideração toda a carteira da operadora. O novo sistema gerou uma economia média mensal de 15%.

6Qual é o impacto da abrangência geográfica?

Um dos fatores fundamentais na escolha de um plano de saúde é o local onde a empresa atua — se é perto ou longe dos grandes centros e se possui filiais ou escritórios em várias cidades e estados. Funcionários que vivem viajando pelo Brasil, por exemplo, precisam ter cobertura nacional.

Pequenas e médias empresas cujos funcionários moram num mesmo município podem optar por planos regionais, que custam cerca de 20% menos do que um de abrangência nacional.

7Como a empresa pode controlar o uso do plano sem prejudicar os funcionários?

Uma boa administração do plano pressupõe que o funcionário saiba como usar os serviços com responsabilidade. Muitas empresas estipulam que o empregado arque com um valor (de 10% a 20%) a cada consulta ou exame.

"O objetivo dessa coparticipação é estimular o funcionário a tomar iniciativas que diminuam o custo embutido cada vez que o seguro-saúde é acionado", diz Luís Chicani, presidente da benCorp, empresa especializada em gestão de programas de saúde.

"Suponha que a pessoa fez duas consultas num curto período de tempo e o primeiro médico tenha solicitado um exame de sangue. Ele pode perguntar ao segundo médico se é possível usar o laudo já feito, em vez de fazer um novo."

8Programas de prevenção ajudam a baixar os custos?

No médio prazo, programas de qualidade de vida podem ajudar os funcionários a desenvolver hábitos saudáveis, que poderiam  evitar o uso intensivo dos serviços mais caros cobertos pelo plano — o que não é bom nem para a empresa, nem para a operadora, nem para o funcionário (partindo do princípio de que ninguém gosta de frequentar hospitais).

"Um programa que incentive o funcionário a diminuir o sedentarismo e a se alimentar corretamente diminui o risco de problemas cardíacos, obesidade e diabetes", afirma Chicani. As empreendedoras Rosângela Souza, de 44 anos, e Lígia Crispino, de 48, sócias da Companhia de Idiomas, que dá cursos de línguas para empresas, pegaram uma parte dos estimados 3 milhões de reais da receita obtida em 2012 para montar um desses programas.

"Muitas pessoas passavam mal ao chegar e tinham de ir para o hospital", diz Rosângela. "Descobrimos que, na maioria dos casos, era porque elas não tinham tomado café da manhã em casa."

A empresa passou a oferecer pão integral e frutas diariamente — a refeição custa 250 reais por mês. "As idas ao pronto-socorro acabaram", diz Rosângela. A empresa também passou a oferecer aulas de ioga. Uma vez por semana, uma professora particular faz exercícios de relaxamento com os funcionários. "Nada disso é obrigatório, e o programa é um sucesso", diz ela. "A adesão foi de 75%."

9Como escolher a cobertura mais adequada para o funcionário?

A cobertura ambulatorial garante o atendimento em consultas e pronto-socorro, por até 12 horas, inclui exames laboratoriais e pode ser indicada para funcionários de até 29 anos, cuja hospitalização por complicações de doenças crônicas tende a ser menor.

Empresas com muitos funcionários com maior faixa etária ou com doenças hereditárias podem precisar de cobertura hospitalar. Cuidados de pré-natal e maternidade são recomendáveis em empresas com mais de 30% de funcionárias ou dependentes mulheres.

10 Como escolher a rede credenciada de mais utilidade?

Em planos básicos, a rede credenciada costuma ser pequena e mais barata. “Dependendo do perfil dos funcionários, eles podem precisar de centros especializados, como de tratamento oncológico ou cardíaco”, afirma André Teixeira, da consultoria Brasil Benefícios. Algumas operadoras têm hospitais próprios.

"Mas é preciso ficar atento à qualidade", diz a advogada Renata Vilhena. "Algumas operadoras dão um atendimento inferior ao da rede credenciada para economizar."

11Alguns planos dão direito a reem­bolso. Como funciona?

O reembolso permite que o funcionário pague consultas e exames em médicos de sua escolha — desde que o procedimento médico conste no contrato. O funcionário envia à seguradora o recibo e, dependendo do caso, um laudo que informa o procedimento realizado.

"O reembolso é feito com base em quanto a operadora gastaria se o funcionário tivesse recorrido à rede credenciada", afirma André Teixeira, diretor da Brasil Benefícios, corretora especializada em saúde de funcionários de pequenas e médias empresas.

12Quais os motivos frequentes que levam a processos judiciais?

As pendengas mais frequentes são causadas por discordâncias das partes sobre o valor do reajuste. "Muitas operadoras não informam com clareza como a conta foi feita", afirma a advogada Melissa Areal. Outro motivo é a rescisão unilateral.

A operadora tem o direito de rescindir o plano coletivo a qualquer momento — nesse caso, ela deve ofertar um plano individual equivalente aos funcionários em tratamento. Mas muitas operadoras não trabalham com plano individual — daí a confusão. O maior problema dessa rescisão é o funcionário ficar desamparado.

"Existe jurisprudência dizendo que o contrato só pode ser rescindido após o funcionário ter alta médica", diz a advogada Renata Vilhena.

São Paulo - Em tempos de dificuldade para reter bons profissionais, muitos empreendedores pensam em oferecer plano de saúde para seus funcionários. Faz sentido.

"Pesquisas indicam que o benefício é o segundo item mais valorizado pelos empregados, ficando atrás apenas do próprio salário ", afirma Márcio Coriolano, presidente da seguradora Bradesco Saúde. Mas não é tão simples escolher e contratar um plano que atenda às expectativas de quem o usa — ao mesmo tempo que não prejudique as contas de uma pequena ou média empresa.

O empreendedor precisa lidar com particularidades como índices de sinistralidade e reajuste de mensalidade. Exame PME conversou com especialistas e empreendedores para montar uma lista com as principais perguntas e respostas sobre os planos de saúde. Veja a seguir.

1Quanto custa um plano de saúde para empresas que tenham de três a 99 funcionários?

O custo do plano varia de acordo com o número de funcionários segurados e com a rede de hospitais e serviços escolhida. Um levantamento feito por Exame PME com corretores que vendem planos das principais operadoras mostrou que, com cerca de 4.000 reais por mês, uma empresa com 20 funcionários pode contratar um plano básico.

2Como escolher o plano?

Quem pode responder quanto o plano será útil são os funcionários. Entender seus hábitos e suas características, por meio de uma pesquisa interna, pode revelar suas necessidades.

"O levantamento deve resultar numa estatística por faixa etária, sexo, bairro onde mora e doenças crônicas", diz o consultor Marcello Reicher, da HQI, especializada em saúde em empresas. "Há planos mais adequados para cada perfil." As informações ajudam a estimar quais serviços serão mais necessários e ter uma ideia da frequência com que eles vão procurar ajuda médica.

3O setor de atuação é decisivo?

As operadoras não costumam recusar empresas com funcionários que trabalham em situações de risco. É o caso de motoboys (propensos a acidentes de trânsito), trabalhadores agrícolas (expostos a agrotóxicos) e profissionais da construção civil (que trabalham em andaimes ou suspensos por cordas).

Mas a operadora pode não se dispor a conceder certas vantagens, como descontos na renovação do contrato. "É possível solicitar a inclusão de uma cláusula determinando que, em casos específicos, o atendimento seja feito pelo SUS", diz Reicher. Outra opção é pagar um valor adicional para casos de acidente de trabalho.

4Como é calculado o reajuste da mensalidade?

As normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula planos de saúde no Brasil, determinam que mensalidades de apólices de empresas com três a 29 funcionários sejam reajustadas anualmente, conforme o índice de sinistralidade (veja como é o cálculo no item abaixo) de toda a carteira da operadora.

Empresas com 30 ou mais funcionários podem preferir reajustes com base no índice de sinistralidade apenas de seus funcionários. Os especialistas recomendam essa alternativa apenas para empresas com no mínimo 100 empregados segurados.

O risco é matemático — despesas de poucos funcionários que precisarem de tratamentos caros (meses numa UTI, por exemplo) vão pesar bastante num grupo pequeno, provocando aumentos bruscos de um ano para o outro.

Anualmente, o plano é reajustado de acordo com a inflação de itens médicos. Os planos também consideram a faixa etária. Conforme o paciente fica mais velho, o custo aumenta. Reajustes para quem tem mais de 60 anos são proibidos.

5O que é índice de sinistralidade?

O índice de sinistralidade reflete quanto a operadora gastou para honrar as despesas previstas no contrato. "O índice é calculado com base no custo com serviços de saúde que ultrapassou 70% do valor pago pelo cliente, pois 30% da mensalidade costuma ser reservada para gastos administrativos", afirma a advogada Melissa Areal.

Na prática, quanto mais caros forem os tratamentos necessários, mais alto tende a ser o reajuste do plano. Os empreendedores Heitor Bolanho, de 59 anos, e Ana Maria Cortez, de 70, sócios da AMCN — que faturou 8 milhões de reais em 2012 —, tiveram de resolver esse problema.

O negócio da AMCN é prestar serviços de seleção e recrutamento de pessoal e fornecer funcionários para call centers, varejistas e metalúrgicas da região metropolitana de São Paulo. A escolha do plano e do critério dos reajustes era dos clientes da AMCN. "Ao todo, lidávamos com quatro planos, de diferentes operadoras, para apenas 67 funcionários", diz Bolanho.

"Em todos eles o reajuste era de acordo com a sinistralidade de cada cliente." Ao renovar os contratos, era aquele susto. "Numa das apólices, o aumento foi de 70%", diz Bolanho. Desde junho do ano passado, a AMCN passou a trabalhar com apenas uma seguradora, e o reajuste leva em consideração toda a carteira da operadora. O novo sistema gerou uma economia média mensal de 15%.

6Qual é o impacto da abrangência geográfica?

Um dos fatores fundamentais na escolha de um plano de saúde é o local onde a empresa atua — se é perto ou longe dos grandes centros e se possui filiais ou escritórios em várias cidades e estados. Funcionários que vivem viajando pelo Brasil, por exemplo, precisam ter cobertura nacional.

Pequenas e médias empresas cujos funcionários moram num mesmo município podem optar por planos regionais, que custam cerca de 20% menos do que um de abrangência nacional.

7Como a empresa pode controlar o uso do plano sem prejudicar os funcionários?

Uma boa administração do plano pressupõe que o funcionário saiba como usar os serviços com responsabilidade. Muitas empresas estipulam que o empregado arque com um valor (de 10% a 20%) a cada consulta ou exame.

"O objetivo dessa coparticipação é estimular o funcionário a tomar iniciativas que diminuam o custo embutido cada vez que o seguro-saúde é acionado", diz Luís Chicani, presidente da benCorp, empresa especializada em gestão de programas de saúde.

"Suponha que a pessoa fez duas consultas num curto período de tempo e o primeiro médico tenha solicitado um exame de sangue. Ele pode perguntar ao segundo médico se é possível usar o laudo já feito, em vez de fazer um novo."

8Programas de prevenção ajudam a baixar os custos?

No médio prazo, programas de qualidade de vida podem ajudar os funcionários a desenvolver hábitos saudáveis, que poderiam  evitar o uso intensivo dos serviços mais caros cobertos pelo plano — o que não é bom nem para a empresa, nem para a operadora, nem para o funcionário (partindo do princípio de que ninguém gosta de frequentar hospitais).

"Um programa que incentive o funcionário a diminuir o sedentarismo e a se alimentar corretamente diminui o risco de problemas cardíacos, obesidade e diabetes", afirma Chicani. As empreendedoras Rosângela Souza, de 44 anos, e Lígia Crispino, de 48, sócias da Companhia de Idiomas, que dá cursos de línguas para empresas, pegaram uma parte dos estimados 3 milhões de reais da receita obtida em 2012 para montar um desses programas.

"Muitas pessoas passavam mal ao chegar e tinham de ir para o hospital", diz Rosângela. "Descobrimos que, na maioria dos casos, era porque elas não tinham tomado café da manhã em casa."

A empresa passou a oferecer pão integral e frutas diariamente — a refeição custa 250 reais por mês. "As idas ao pronto-socorro acabaram", diz Rosângela. A empresa também passou a oferecer aulas de ioga. Uma vez por semana, uma professora particular faz exercícios de relaxamento com os funcionários. "Nada disso é obrigatório, e o programa é um sucesso", diz ela. "A adesão foi de 75%."

9Como escolher a cobertura mais adequada para o funcionário?

A cobertura ambulatorial garante o atendimento em consultas e pronto-socorro, por até 12 horas, inclui exames laboratoriais e pode ser indicada para funcionários de até 29 anos, cuja hospitalização por complicações de doenças crônicas tende a ser menor.

Empresas com muitos funcionários com maior faixa etária ou com doenças hereditárias podem precisar de cobertura hospitalar. Cuidados de pré-natal e maternidade são recomendáveis em empresas com mais de 30% de funcionárias ou dependentes mulheres.

10 Como escolher a rede credenciada de mais utilidade?

Em planos básicos, a rede credenciada costuma ser pequena e mais barata. “Dependendo do perfil dos funcionários, eles podem precisar de centros especializados, como de tratamento oncológico ou cardíaco”, afirma André Teixeira, da consultoria Brasil Benefícios. Algumas operadoras têm hospitais próprios.

"Mas é preciso ficar atento à qualidade", diz a advogada Renata Vilhena. "Algumas operadoras dão um atendimento inferior ao da rede credenciada para economizar."

11Alguns planos dão direito a reem­bolso. Como funciona?

O reembolso permite que o funcionário pague consultas e exames em médicos de sua escolha — desde que o procedimento médico conste no contrato. O funcionário envia à seguradora o recibo e, dependendo do caso, um laudo que informa o procedimento realizado.

"O reembolso é feito com base em quanto a operadora gastaria se o funcionário tivesse recorrido à rede credenciada", afirma André Teixeira, diretor da Brasil Benefícios, corretora especializada em saúde de funcionários de pequenas e médias empresas.

12Quais os motivos frequentes que levam a processos judiciais?

As pendengas mais frequentes são causadas por discordâncias das partes sobre o valor do reajuste. "Muitas operadoras não informam com clareza como a conta foi feita", afirma a advogada Melissa Areal. Outro motivo é a rescisão unilateral.

A operadora tem o direito de rescindir o plano coletivo a qualquer momento — nesse caso, ela deve ofertar um plano individual equivalente aos funcionários em tratamento. Mas muitas operadoras não trabalham com plano individual — daí a confusão. O maior problema dessa rescisão é o funcionário ficar desamparado.

"Existe jurisprudência dizendo que o contrato só pode ser rescindido após o funcionário ter alta médica", diz a advogada Renata Vilhena.