Plano de saúde nas PMEs: o que é preciso saber

Por Raphael Cornélio, sócio do escritório Romar, Massoni & Lobo Advogados

O plano de saúde é um benefício concedido pelas empresas, mas não é obrigatório por lei. Por essa razão, é sempre uma vantagem frequente do mundo corporativo, porque viabiliza ao colaborador e, em alguns casos, a seus familiares, uma assistência médica privada, com a disponibilidade de exames, consultas médicas e, até mesmo internações, servindo, portanto, como um grande atrativo.

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Este benefício pode ser concedido gratuitamente pela empresa ou ter seu custo compartilhado com o colaborador. Nesta hipótese, os valores correspondentes à cota do empregado são descontados diretamente de seu salário, desde que previamente autorizados por ele.

Da mesma forma que o empregador não tem obrigação legal de oferecer um plano de saúde empresarial a seus empregados, estes podem recusar o recebimento do benefício ofertado pela empresa. É um benefício opcional tanto no fornecimento pelo empregador, quanto no aceite pelo empregado.

Por que a assistência médica é tão importante?

Várias são as razões que justificam a importância de as empresas fornecerem assistência médica a seus empregados. Mais do que salário, os empregados avaliam o pacote de benefícios que as empresas oferecem. Assim, em um primeiro momento, todo benefício que uma empresa concede pode ser visto como diferencial competitivo na aquisição e manutenção de talentos.

Em um segundo momento, convém relembrar que os problemas de saúde estão entre as justificativas mais comuns para faltas e para os pedidos de afastamento. Trabalhadores com plano de saúde tendem a ser mais saudáveis e a se afastarem menos por doenças, promovendo a redução do absenteísmo. Além do mais, nos casos de afastamento previdenciário, o trabalhador devidamente assistido poderá retornar às suas funções mais rapidamente.

Do ponto de vista de encargos financeiros, a oferta de planos de saúde aos empregados pode ter regras vantajosas. O benefício relativo ao plano de saúde, inclusive o reembolso de despesas com medicamentos, óculos, aparelhos ortopédicos, próteses, órteses, despesas médico-hospitalares e outras similares —mesmo quando concedido em diferentes modalidades de planos e coberturas — não integram o salário do empregado para qualquer efeito nem o salário de contribuição.

Isso significa que o oferecimento de planos de saúde ou o custeio de outros materiais de natureza médica que sejam utilizados pelo empregado não sofrerão encargos trabalhistas e previdenciários.

Contudo,oferecer assistência médica ainda é uma ação acompanhada de dúvidas, que, se não forem sanadas, poderão levar a inúmeros equívocos. A seguir esclarecemos as principais dúvidas sobre o oferecimento de um plano de saúde para assim, ajudar empresas (e funcionários) possam usufruir do benefício.

Como funcionam os planos de saúde nas empresas

1- Carência

A carência é o período entre a assinatura do contrato e o início do uso dos serviços contratados. Para atrair mais clientes, é comum que as operadoras ofertem prazos reduzidos ou até mesmo os isentem.

Para evitar abusos, a legislação previu períodos máximos que devem ser seguidos, tais como: a) 24 horas para urgência e emergência; 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos complexos; 24 meses para doenças ou lesões preexistentes (aquelas que o segurado sabia que possuía quando fez a contratação do serviço), e 300 dias para partos.

2- Portabilidade

O empregado beneficiário de qualquer tipo de convênio, inclusive o empresarial, pode solicitar a troca de plano de saúde a qualquer momento, inclusive sem a necessidade de cumprir um novo período de carência, desde que atendidos os requisitos presentes nas resoluções da Agência Nacional de Saúde.

Os principais critérios exigidos são:

• estar em dia com as mensalidades;
• respeitar o período mínimo de permanência (2 anos para quem pede a 1ª portabilidade e 1 ano para quem solicita a 2ª ou posteriores);
• que a troca seja para um plano que tenha o valor igual ou inferior ao plano de origem e
• estar adimplente.

3- Extensão do plano aos dependentes

Os contratos de plano de saúde podem ou não prever a possibilidade de inclusão de dependentes. Caso exista esta possibilidade, o rol de dependentes não deve ser discriminatório.

Por exemplo, o plano que prevê em seu rol de dependentes apenas as “esposas”, situação que visa impedir maridos e companheiros de serem incluídos no plano. Trata-se de restrição ao pleno acesso do benefício, que viola o princípio constitucional da isonomia, o qual garante tratamento igualitário de todos.

4- Atenção aos regimes de custeio

A dinâmica de custeio dos planos de saúde empresariais possui dois regimes distintos. O primeiro deles é o regime de coparticipação, no qual o empregado arca com o pagamento de um valor variável, cobrado apenas quando utilizar o plano de saúde, não existindo o pagamento de mensalidade.

Já o regime de contribuição, é aquele no qual o empregado possui uma mensalidade fixa descontada de seu salário que lhe permite acesso aos benefícios do plano de saúde sem que tenha que pagar qualquer valor adicional.

5- Direito à manutenção do plano de saúde

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) garante ao trabalhador, cujo contrato tenha sido rescindido, ou ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde em decorrência do vínculo empregatício, o direito de manter sua condição de beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

A empresa deve informar ao empregado, no prazo de 30 dias, a contar do comunicado do aviso prévio, que ele tem a opção de permanecer no plano, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS).

Vale ressaltar que este direito não se estende aos empregados dispensados por justa causa, aos que receberam gratuitamente o benefício ou em regime de coparticipação.

7- Quando o ex-empregado perde o direito de permanecer no plano de saúde

Existem situações que acarretam a perda do direito de permanecer no plano, são elas:

• se o profissional for admitido em novo emprego que disponha de contrato com plano de saúde;
• quando terminarem os prazos de permanência no plano de saúde;
• se o ex-empregador cancelar o benefício de todos os profissionais vinculados ao contrato.

8- Necessidade de custeio pelo empregado afastado

Não existe obrigação legal de o empregador suportar integralmente o benefício oferecido, sendo ilógico impor à empresa o pagamento que compete ao empregado afastado em benefício previdenciário. O empregado beneficiado de plano de saúde, quando afastado pelo INSS, independentemente da modalidade, deve continuar pagando a contribuição ou coparticipação devida, sob pena de suspensão do plano.

Convém apenas, primando pela transparência que regula os contratos em geral, que o empregado afastado em benefício previdenciário seja informado sobre a necessidade de custeio, como deve proceder para efetuar o pagamento e quais as consequências da não quitação da sua parcela, uma vez que a empresa não conseguirá mais realizar tais descontos em seus contracheques/holerites.

A última recomendação que deve ser feita é a atenção na celebração do contrato entre a PME e a operadora do plano de saúde, que, de preferência, será acompanhada de profissional especializado em contratos para se evitar futuros aborrecimentos.

Aconselhamos verificar sempre que todas as informações prestadas pela operadora estejam presentes no contrato e, além do mais, convém sempre exigir lista atualizada da rede credenciada e disponibilizar cópia do contrato aos beneficiários.

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