São Paulo - Os planos de saúde deverão reduzir em até pela metade o prazo de resposta a clientes sobre a cobertura de procedimentos médicos, conforme determinam novas regras criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

É o caso de internações não emergenciais. Antes, para saber se esse serviço médico seria ou não coberto pelo plano, o cliente da operadora teria de esperar até 21 dias. A partir de agora, esse prazo, que também vale para procedimentos médicos de alta complexidade, foi reduzido para até dez dias úteis.

Para os demais casos que não sejam referentes a procedimentos de internação e alta complexidade, o prazo máximo para resposta não deve agora ultrapassar cinco dias úteis, de acordo com a nova medida.

Antes, os prazos para essas respostas eram maiores, e variavam conforme o tipo de procedimento. O tempo máximo de resposta para pedidos referentes a consultas básicas, por exemplo, era de sete dias úteis.

Nos casos de procedimentos de urgência e emergência, as operadoras continuam sendo obrigadas a dar uma resposta imediata ao cliente sobre a cobertura. O que muda com as novas regras é que agora as operadoras que não responderem a esses pedidos de forma imediata serão punidas com multa.

Em todos os atendimentos a empresa deve agora esclarecer se há cobertura para o procedimento solicitado, de acordo com o que determina o rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou o contrato do plano.

Atendimento telefônico para emergências terá de funcionar 24 horas por dia

A partir de maio, todas as operadoras de saúde também serão obrigadas a ter um canal telefônico disponível para orientação de clientes que funcione 24 horas por dia, durante os sete dias da semana. Esse canal deve atender consultas relacionadas a coberturas de serviços e procedimentos de urgência e emergência.

As operadoras também devem disponibilizar canais de atendimento para casos que não são emergenciais, mas nesse caso apenas as operadoras de grande porte devem oferecer o atendimento telefônico 24 horas por dia nos sete dias da semana. Já operadoras de pequeno e médio porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas, devem disponibilizar o atendimento telefônico em horário comercial nos dias úteis da semana.

Antes, as operadoras de saúde estavam apenas sujeitas à lei do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), que vale para todas as empresas.

As novas regras também preveem que todas as operadoras passem a oferecer unidade de atendimento presencial em horário comercial, durante os dias úteis da semana, nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos.

Informações sobre o atendimento deverão ser mais completas

As medidas também determinam que as operadoras forneçam o número do protocolo do atendimento logo no início do contato ou assim que o atendente identificar que o pedido envolve cobertura assistencial.

Os clientes poderão a partir de agora pedir que as informações prestadas sejam encaminhadas por correio ou e-mail no prazo máximo de 24 horas. O beneficiário também poderá solicitar o acesso ao registro do atendimento, que deverá ser concedido em até 72 horas a partir da solicitação.

Os dados sobre os atendimentos deverão ser arquivados por 90 dias após o registro. Durante todo esse tempo, eles devem ser disponibilizados aos clientes que pedirem para ter acesso às informações,

Negativa do pedido de cobertura terá de ser mais detalhada

Caso haja negativa do plano para realizar o procedimento ou serviço requisitado pelo cliente, a operadora é obrigada a informar ao beneficiário o motivo pelo qual não irá aceitar o pedido de forma detalhada, em linguagem clara e apontando a cláusula no contrato ou lei que justifique a recusa do pedido.

Nesse caso, o cliente poderá pedir o envio das informações por escrito no prazo máximo de 24 horas, além da reanálise de sua solicitação, que será encaminhada para a ouvidoria da operadora.

Punições

A resolução normativa estabelece multa de 30 mil reais para a operadora que não obedecer às novas regras. Caso a infração esteja relacionada à negativa de cobertura, será aplicada uma multa maior, cujo valor irá variar entre 80 mil reais e 100 mil reais.