Plano de saúde não pode considerar sintomas como doença preexistente

Ao contratar um plano de saúde, a declaração de saúde é um documento de preenchimento obrigatório que visa esclarecer se a pessoa tem conhecimento de que possui doenças ou lesões preexistentes, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os clientes não devem esconder diagnósticos porque isso pode ser considerado fraude, mas as empresas também não podem exigir informações como IMC (índice de massa corporal) ou questionar se a pessoa fuma, ingere álcool ou usa medicamentos.

“Não é para fazer avaliação de risco”, diz a advogada Carolina Navarrete, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec). Ela explica que os planos não podem excluir pessoas que já convivam com condições de saúde. “Ao mesmo tempo, eles precisam saber essas informações para que consigam se organizar financeiramente para cuidar daquela doença que entrará na carteira.”

Se o cliente tiver alguma condição de saúde, o plano pode determinar a cobertura parcial temporária, conhecida como CPT, por 24 meses. Nesse período, procedimentos considerados de alta complexidade (como tomografia) e cirurgias ou leitos de alta tecnologia (como UTI) não são cobertos - mas essas regras só valem em relação à doença declarada.

Por exemplo: se o beneficiário tiver uma doença renal, a CPT será restrita a essa condição. Caso frature a perna e precise de cirurgia ortopédica, aí a cobertura está garantida. Procedimentos simples ligados ao problema “original”, como consultas e exames de rotina, também deverão ser cobertos.

Se o beneficiário não puder esperar o prazo de 24 meses, ele tem a opção de verificar se a operadora oferece o agravo, que é o “pagamento de um acréscimo no valor da contraprestação da operadora para ter direito integral à cobertura contratada, após os prazos de carências”, esclarece Rodrigo Alexandre, da associação de defesa do consumidor Proteste.

A ANS ressalta, porém, que a CPT não deve ser confundida com os prazos carenciais, que são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais procedimentos.

Preenchimento cuidadoso

Segundo Alexandre, se o cliente esconder uma condição preexistente de forma intencional, isso poderá ser entendido como indício de fraude, e a operadora pode pedir a abertura de processo administrativo na ANS com a alegação de omissão deliberada. Caso a doença seja comprovada, o beneficiário poderá ter o seu contrato e de seus dependentes cancelado, diz a ANS. Há ainda possibilidade de o convênio cobrar as despesas relacionadas aos problemas não declarados.

Por isso, a orientação é que o documento seja preenchido da forma honesta e com o máximo de informações. A operadora até oferece orientação grátis de médico para essa etapa da contratação. “Mas se trata de um profissional contratado pelo convênio, que atende aos interesses da empresa”, aponta a advogada do Idec.

Carolina ressalta que o cliente só tem a obrigação de relatar doenças e lesões diagnosticadas - nada além disso - e alerta para possíveis abusos das operadoras. A ANS reforça a orientação e diz que sintomas devem ficar de fora da declaração. Ou seja, uma dor não é considerada doença preexistente. Se houver suspeita de imposição indevida de CPT, o ideal é falar com a operadora e pedir a revisão da situação. Se a empresa não resolver, o Idec orienta solicitar cópia da declaração e abrir reclamação na ANS.

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