Em quais situações o plano de saúde por ser cancelado?

Dúvida do leitor: em quais situações o plano de saúde por ser cancelado?

Para os contratos individuais ou familiares firmados a partir de 1999, só podem ser suspensos ou cancelados em duas situações excepcionais: pela fraude do consumidor ou pelo não pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de um ano.

Nos casos de inadimplemento, a operadora só pode cancelar o contrato após 60 dias de atraso dentro do período de vigência de um ano do contrato, devendo o consumidor se atentar para o fato de que esses 60 dias podem ser consecutivos ou acumulados. Assim, se o consumidor, por exemplo, atrasar 30 dias o pagamento em um determinado mês e, em outra mensalidade, também atrasar 30 dias, ele acumula 60 dias de atraso.

Além disso, é dever da operadora emitir uma notificação ao consumidor até o 50º dia de atraso, a fim de cientificá-lo a respeito desse atraso e da possibilidade de cancelamento do plano de saúde. No entanto, a lei não permite que a empresa cancele o plano na hipótese em que o segurado se encontre internado.

Para os contratos individuais antigos, não há uma norma específica, devendo o consumidor atentar-se para os termos do contrato assinado. No entanto, se houver regras abusivas, como por exemplo, “o não pagamento de uma mensalidade gera o cancelamento do contrato”, o consumidor pode se valer da lei para exigir seus direitos, devendo procurar um advogado especializado na área de direito à saúde, para que seja reestabelecido o contrato, garantindo assim, a continuidade do vínculo entre as partes.

Nos casos de planos de saúde coletivos por adesão, a operadora de saúde ou a administradora do benefício poderá cancelar o plano de saúde se o consumidor perder a elegibilidade/admissibilidade. Assim, se o consumidor contratou um plano coletivo por adesão do sindicato de uma determinada categoria, o requisito elegibilidade é que o consumidor pertença a essa categoria profissional e, em muitos casos, seja associado ao sindicato. Se o consumidor perder essa condição, ele pode ser excluído do contrato.

A operadora também poderá cancelar o plano de saúde do consumidor se comprovar fraude por parte deste ou da empresa que contratou o plano coletivo.

Em relação ao cancelamento por falta de pagamento, a operadora aplica as regras previstas no contrato que, em boa parte dos casos, prevê a hipótese de cancelamento por inadimplemento após 30 dias consecutivos de atraso.

Já para os planos de saúde coletivos empresariais, a operadora somente poderá excluir o beneficiário de um contrato coletivo empresarial em caso de fraude ou por perda de elegibilidade como, por exemplo, nas situações em que o beneficiário deixou de ser sócio ou empregado da empresa contratante.

A operadora poderá, ainda, cancelar todo o contrato – e não apenas excluir um ou outro beneficiário – em casos de inadimplemento pela empresa contratante, respeitando-se as regras previstas no contrato.

Tem alguma dúvida sobre plano de saúde? Envie suas perguntas paraexameinvest@exame.com