O que fazer se plano de saúde não paga tratamento

São Paulo – Os mais de 60 novos procedimentos que as operadoras de planos de saúde deverão cobrir acabaram de entrar em vigor e, nessa fase de adaptação, os pacientes devem se precaver para não ficar sem atendimento rápido. O cliente de qualquer plano de saúde contratado desde 1999 a quem for recusado o pagamento das despesas de um tratamento – seja desses 60 novos procedimentos ou daqueles que já eram obrigatórios para todos os planos – têm todo o direito de reclamar.

Para que o paciente não passe sufoco na hora da emergência, a primeira dica é buscar informação sobre quais procedimentos são cobertos ou não pelos planos de saúde. “O site da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] tem tanto explicações sobre os procedimentos cobertos quanto explicações sobre detalhes técnicos do convênio de maneira didática”, afirma Gisele Friso, advogada da G.Friso Consultoria Jurídica.

Mas mesmo com os planos e clientes bem informados, pode haver demora na liberação de procedimentos. A advogada especialista em direito do consumidor dá dicas de como agir nessa situação.

1- Em caso de emergência, corra para a Justiça

Quando há um caso muito grave de saúde ou risco de morte, se o convênio médico não liberar um procedimento, o próprio paciente ou os familiares podem entrar com um pedido de liminar na Justiça com a ajuda de um advogado. Para casos mais graves, a concessão costuma ser imediata. Quando não há risco de morte, a liminar pode demorar dois ou três dias para ser apreciada.

A partir do momento que a liminar é concedida, o convênio deve liberar o procedimento na hora, correndo risco de multa diária fixada pelo juiz, que é paga diretamente para o consumidor.

Para procedimentos rotineiros e não emergenciais, é possível ingressar com uma ação. O problema é que nesses casos há uma demora na decisão judicial. Segundo Gisele Friso, depende muito do Estado e da comarca em que a ação é aberta. “Já vi decisões saírem em seis meses, mas isso é exceção. O normal é que demore entre um e dois anos”, afirma.

2- Reembolso também é alternativa

A melhor opção é sempre tentar fazer com que o convênio cubra os procedimentos pela Justiça. Em alguns casos, porém, não há tempo para esperar uma liminar. Em emergências extremas, é melhor pagar o procedimento do próprio bolso e tentar um reembolso, também é opção. A ação para ter o dinheiro de volta, porém, também pode demorar mais de um ano, sem garantia do resultado. O paciente deverá, nesse caso, provar a negligência do convênio.

3- Procure apoio em órgãos reguladores e de defesa

Se o caso não for urgente, outro caminho a seguir é reclamar diretamente na ANS e no Procon de sua região, que podem ajudar na resolução com o convênio. Mesmo nos casos de emergência, após liminar concedida, a recomendação é que o paciente formalize também uma reclamação na ANS, que elabora anualmente um ranking dos convênios mais reclamados e contabilizará todas as pendências.

4- Após resolver o problema, busque outros direitos

Se a pessoa procurou a Justiça e teve gasto com honorários advocatícios para conseguir algo que já era seu direito, ela tem uma chance de conseguir ser ressarcida. O pedido para que o convênio médico cubra essa despesa extra deve ser feito na própria ação. Porém, não há uma lei que determine a obrigatoriedade desse ressarcimento e deferir ou não o pedido fica a cargo do juiz.

5- Escolha bem seu plano

A melhor maneira de evitar dores de cabeça é escolher bem seu convênio médico. Tanto sites oficiais como o da ANS e do Procon, quanto páginas como o Reclame Aqui, podem dar uma boa pista de quais convênios cumprem a lei (e o contrato) ou não.