Da falta de doses ao reforço: qual é o futuro da vacinação no Brasil?

A vacinação no Brasil tem sido um processo de altos e baixos. Na última semana, o país registrou recorde com 2,2 milhões de doses aplicadas em um único dia, e o governador de São Paulo, João Doria, e o prefeito do Rio de Janeiro, Eduardo Paes, brincaram sobre quem vacinaria primeiro suas populações, em meio a anúncios de antecipação do calendário de cobertura vacinal.

Apesar do oba-oba, o problema segue à frente. Nesta terça-feira, por exemplo, foi a ausência de doses que estampou as manchetes e escancarou o tamanho do desafio que é administrar os imunizantes. Cinco capitais suspendaram a aplicação das primeiras doses da vacina, para evitar escassez para quem precisa da segunda.

O fato gera preocupação com o futuro da imunização no Brasil. Já se discute se será necessário pisar no freio, e reduzir os índices de aplicação, para garantir a segunda dose a quem já comemorou a primeira. Em paralelo, há debates sobre a retomada da vacinação para quem já recebeu as duas doses, com reforços e retorno aos postos para garantir eficácia das vacinas — um debate que tem tudo para alterar ânimos políticos.

Estava escrito que vacinar o país em meio à pandemia mais séria em 100 anos não seria uma tarefa fácil, a despeito de termos conseguido desenvolver uma série de vacinas em período recorde, mas a imunização no Brasil segue sendo sua própria novela. Agora, diante dos primeiros percalços, questiona-se como será a situação a partir de julho e agosto, meses em que a demanda por segundas doses deve aumentar e teremos mais dados sobre a imunidade de quem já se vacinou até aqui.

A falta de planejamento central na aplicação das vacinas fica cada dia mais evidente pelo país: enquanto a mineira Betim, na semana passada anunciou que destinaria doses da Pfizer para a imunização de crianças de 12 a 14 anos, a fim de antecipar o retorno às aulas, São Paulo afirmou ontem que não sabe quando irá cumprir a antecipação do calendário que havia prometido.

Vão faltar doses?

Muito se celebrou sobre o avanço da vacinação no Brasil em junho. Ao todo, já foram entregues 63,7 milhões de doses da vacina AstraZeneca, atualmente a principal farmacêutica do Programa Nacional de Imunização (PNI), 49,5% de todas as vacinas distribuídas no país. Desse total, 42,5 milhões foram utilizadas para aplicações de primeira dose.

Por isso, ainda é preciso reservar doses para o grupo que recebeu a primeira entre abril e maio e que deve retornar de julho até agosto buscando o complemento da imunização.

É neste ponto que se encontra o risco que pode gerar descompasso de aplicações e acarretar uma redução no ritmo ou eventual falta de doses. De acordo com informações compiladas pelo cientista de dados Apolinário Passos, que mantém no ar um serviço com informações públicas de fechamento de contratos e entrega de vacinas, haverá uma demanda por 21,3 milhões de doses da AstraZeneca para garantir a aplicação de segundas doses.

A situação pode se complicar caso seja acelerada a entrega de primeiras doses à revelia de guardar para a segunda. "Nas últimas entregas, o governo optou pela cautela e guardou doses para garantir a segunda dose em junho e julho", afirma Passos. "Daqui para frente, terá uma escolha: ou mantém o cenário conservador guardando para a segunda dose com potencial desaceleração, ou voltam a distribuir primeiras doses, podendo haver um problema de demanda entre agosto e setembro."

É preciso considerar que a Fiocruz ainda aguarda entregas de IFA (o composto ativo das vacinas, que é importado e ainda não é fabricado no Brasil) para produzir 35 milhões de doses — em maio a Fiocruz congelou a produção por falta de matéria-prima e só retomou no dia 12, com um lote do insumo que deve durar até julho. Novas remessas estão previstas, inclusive a vinda de 4 milhões de doses da AstraZeneca via Covax Facility, que são insuficientes para cobrir toda a demanda futura.

É esperado que entre em vigor um contrato de transferência de tecnologia que vai permitir que o IFA seja produzido no Brasil, acelerando a entrega de vacinas. Segundo Passos, isso deve ocorrer a partir de outubro, de acordo com os contratos fechados pelo governo federal. Até lá, o cronograma será apertado: há um intervalo de dois meses entre a entrega do último lote de vacinas produzidas com IFA da China, prevista para julho, e o início da entrega do primeiro lote de vacinas fabricadas com IFA nacional, em outubro. 

“Um contrato de 50 milhões de doses da Oxford foi divulgado no dia 11, mas até o momento não houve sinalização de quando este IFA chega. Acredito que o Ministério da Saúde não conta com ele para antes de setembro e vai tentar garantir a segunda dose de uma fatia dos grupos com algum freio na primeira”, disse Passos.

Outro agravante é destacado pela epidemiologista Denise Garrett, vice-presidente do Sabin Institute, nos Estados Unidos, que vê o aperto do calendário de entregas como o resultado de um PNI descentralizado.

"Existe uma diferença muito grande nas estratégias de cada região do país. É uma clara falta de coordenação entre o Governo Federal com os estaduais. Além disso, pode-se criar a falsa impressão de que há segurança imunológica após a primeira dose. E um estudo britânico já deu indicativos de que a primeira dose só gera 33% de eficácia em casos sintomáticos provocados pela variante Delta e 50% pela Alfa. É preciso levar isso em conta”, afirma.

Serão necessários reforços de doses no futuro?

Além de potenciais atrasos no calendário já divulgado ou falta de doses, há discussões sobre a efetividade de vacinas, especialmente em grupos específicos e a possibilidade de que reforços sejam necessários. 

O debate gira em torno principalmente da Coronavac, embora outras fabricantes tenham estudado a necessidade de adições. A vacina foi importante no primeiro momento da imunização no país, pois ajudou a proteger profissionais de saúde e idosos, mas pode requerer uma dose adicional em pessoas com sistema imunológico menos robusto.

Um estudo preliminar, ainda sem revisão de pares, publicado na plataforma MedRxiv indicou que a efetividade da vacina do Instituto Butantan cai conforme a idade e varia de 61,8% a 28% a partir dos 70 anos. A pesquisa também indica que tomar somente a primeira dose não gera nenhuma proteção.

O estudo avaliou idosos de 70 anos ou mais vacinados no Estado de São Paulo entre janeiro e o final de abril. Inicialmente, os resultados geraram preocupação, mas especialistas, como a biomédica e neurocientista Mellanie Fontes-Dutra, ressaltam que isso se dá por conta da imunossenescência.

“O sistema imunológico vai se modificando ao longo do desenvolvimento da idade e sofre um declínio quando você vai envelhecendo. Isso pode aumentar a frequência de algumas infecções e impactar a resposta de vacinas, por exemplo”, explica Fontes-Dutra.

Para a especialista, mesmo que essa efetividade seja menor por causa dessa característica, idosos acima de 80 anos que tomaram as duas doses da Coronavac ainda terão resposta imunológica e imunidade celular, o que ajuda na defesa e diminui as chances de um quadro grave da doença. 

Um levantamento realizado pelo epidemiologista Wanderson de Oliveira, secretário de Serviços Integrados de Saúde do Supremo Tribunal Federal, mostrou que a Coronavac é a vacina que mais previne mortes. Dados do sistema OpenDataSus do Ministério da Saúde, apontam que o imunizante do Instituto Butantan protege contra casos graves da doença e evitou até 97% das mortes em pessoas infectadas. 

“Não é um fenômeno exclusivo na Coronavac. [O estudo da Coronavac] assustou porque o impacto foi muito grande, mas foi só considerado um parâmetro”, disse Fontes-Dutra, fazendo referência ao fato que a pesquisa avaliou apenas casos sintomáticos e não levou em consideração hospitalização, casos graves ou óbitos. A vacina da Pfizer também mostrou efetividade menor em maiores de 80 anos.

Para Fontes-Dutra, outro fator relevante é que o estudo foi feito em uma época e local na qual a variante Gama (ou a brasileira P.1) era predominante. A cepa tem escape imunológico maior do que o vírus SARS-CoV-2 original, o que pode impactar o resultado.

“Precisamos de mais dados para entender como [a efetividade] funciona com os maiores de 80. A gente vê que diminui o número de óbitos, mas precisamos ter um maior entendimento para tomar decisões de saúde pública”, disse Fontes-Dutra.

O assunto é polêmico e além de demandar maiores estudos, corre o risco de ser politizado. O tema já foi objeto até das audiências da CPI da Covid realizada pelo Senado. Na ocasião, o diretor do Instituto Butantan, Dimas Covas, falou sobre a necessidade de um reforço anual para a Coronavac.  “A dose de reforço será necessária para todas as vacinas. A própria Pfizer já está estudando uma dose de reforço. O Butantan já tem estudos previstos em andamento”, disse. 

Epidemiologistas destacam que é importante notar que a vacinação contra a covid-19 é um processo em andamento e que ainda passa por estudos. Como disse o próprio Dimas Covas durante a CPI, a vacinação não é um “escudo” e "não há nenhuma vacina capaz de garantir proteção total”. Por esse motivo ainda são recomendadas medidas como o uso de máscaras e o distanciamento social.

Segundo Rosana Richtmann, infectologista do Instituto de Infectologia Emilio Ribas, o vírus da covid-19 tem um comportamento mais ou menos semelhante ao da gripe quando falamos em queda de anticorpos. Portanto, é possível que seja, sim, necessária a aplicação de dose de reforço no futuro, semelhante ao que acontece nas campanhas de vacinação contra gripe.

“Que a gente vai precisar de dose de reforço, eu não tenho muita dúvida. Eu só imagino que isso não seja para agora, porque agora estamos preocupados em aumentar a porcentagem de brasileiros com duas doses, seja qual vacina for”, disse Richtmann, que reitera que o importante é alcançar uma cobertura vacinal de duas doses para, no mínimo, 75% da população

Richtmann afirma esperar que todas as farmacêuticas conduzam estudos sobre uma eventual dose de reforço para determinar “se precisa, quando precisa e com qual vacina”. “De repente, poderíamos ver que outro imunizante seria melhor do que repetir o mesmo das outras doses”, afirma. 

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